Оценка функционального состояния миокарда у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда после проведенного тромболизиса

Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин, А.С. Свистов, И.И. Рыжман, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
Большая распространенность, высокая смертность, стойкая утрата работоспособности пациентов и ухудшение качества жизни определяют важность проблемы лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ). Главную роль в патогенезе ОИМ играет коронарный тромбоз [1, 3]. В связи с этим определяющими в лечении инфаркта миокарда признаны мероприятия, направленные на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвязанной артерии, а также на борьбу с реокклюзией. Поэтому применение тромболитических препаратов в качестве одного из основных терапевтических подходов в восстановлении коронарного кровотока общепризнано целесообразным и необходимым [4, 5].
В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств: стрептокиназу (СК), проурокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК), тканевой активатор плазминогена – альтеплазе (ТАП), ретеплазу и тенектеплазу [2]. СК и ТАП являются наиболее распространенными тромболитическими агентами.
Стрептокиназа – белок, получаемый из гемолитического стрептококка группы С. Механизм действия СК состоит в образовании эквимолярного комплекса с плазминогеном. После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается активный центр, и комплекс «стрептокиназа – плазминоген» приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до мелких фрагментов. Плазмин фрагментирует не только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на фоне тромболизиса. Из-за антигенных свойств СК может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1% [2].
Альтеплазе, в отличие от стрептокиназы, является фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП – физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. В отличие от СК, ТАП реже вызывает гипотонию и шок [2]. Единственным ограничением для широкого применения альтеплазе в России является стоимость препарата, превышающая стоимость СК. В настоящее время в доступной литературе в недостаточной степени имеются данные о влиянии тромболизиса альтеплазе на ближайший прогноз заболевания, не до конца изучены конкретные механизмы позитивного влияния тромболизиса на отдельные звенья патогенеза ОИМ.
Цель исследования – изучить влияние тромболитической терапии СК и альтеплазе на: клиническое течение острой стадии инфаркта миокарда, особенности гемодинамики в госпитальном периоде, развитие осложнений ОИМ.

Материалы и методы
В период с февраля 1999 по январь 2005 г. выполнено 93 операции системной тромболитической терапии (СТЛТ) пациентам с ОИМ, разделенным на группы в зависимости от тромболитического препарата (стрептокиназа или альтеплазе). В группе А, состоявшей из 45 человек, СТЛТ проводилась альтеплазе, в группе В (48 человек) – стрептокиназой. Контрольную группу (группа С) составили 72 больных ОИМ, которым СТЛТ не проводилась. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст – 54 ± 1,2 года), полу, анамнезу ишемической болезни сердца, сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, ХСН, ИМ в анамнезе), локализации и тяжести инфарцирования.
Лабораторное и инструментальное исследование больных проводилось в стандартных условиях по общепринятым методикам. Инструментальные методы обследования включали: неоднократную электрокардиографию, мониторирование АД в первые 48 часов заболевания, холтеровское мониторирование (ХМ) с определением параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) и дисперсии интервалов Q-T в 1-е сутки заболевания и перед выпиской из стационара, эхокардиографическое исследование сердца в 1-е сутки заболевания и перед выпиской из стационара, нагрузочную пробу по завершению госпитального этапа, перфузионную сцинтиграфию миокарда.

Результаты и их обсуждение
Исследование показало, что развитие грозного и прогностически неблагоприятного осложнения ОИМ – ранней постинфарктной стенокардии – достоверно реже встречается в случае использования СТЛТ как с альтеплазе (р < 0,01), так и со стрептокиназой (р < 0,05).
Необходимо отметить, что минимальный уровень встречаемости ранней постинфарктной стенокардии отмечался в группе больных, которым вводилась альтеплазе (7%), а максимальный – у лиц контрольной группы (18%). Больные, которым СТЛТ проводилась стрептокиназой, по относительной частоте ранней постинфарктной стенокардии занимали промежуточное положение (12%).
Число рецидивов инфарцирования в ранние сроки после ТЛТ у больных, получавших альтеплазе, было в 4 раза меньше, чем в группе со стрептокиназой, и в 5 раз меньше, чем в контрольной группе.
Основными причинами смерти в первые 24 часа заболевания у больных с ТЛТ и лиц контрольной группы являлись острая левожелудочковая недостаточность (отек легких и кардиогенный шок) и фатальные желудочковые аритмии.
Известно, что каждый день, проведенный больными в стационаре, существенным образом увеличивает стоимость лечения [3]. Проведение СТЛТ способствовало достоверному (в среднем на 5-6 суток) сокращению сроков госпитализации пациентов. А у больных с успешной реканализацией инфарктсвязанной коронарной артерии время лечения в специализированном стационаре составило всего 16 ± 2 суток (р < 0,05).
СТЛТ оказывала комплексное позитивное влияние на течение заболевания, которое заключалось как в повышении выживаемости, так и в предотвращении развития постинфарктных аневризм, сохранении функционально активного миокарда, уменьшении постинфарктного ремоделирования сердца, снижении стрессобусловленной ишемизации миокарда, купировании аритмических осложнений ОИМ. Частота развития постинфарктных аневризм была минимальной у больных с СТЛТ альтеплазе (5,7%), недостоверно большей у больных с СТЛТ стрептокиназой (9,6%) и максимальной (15,2%, р < 0,05) у больных контрольной группы.
Получены убедительные данные, что СТЛТ существенным образом снижает электрическую нестабильность как предсердий, так и желудочков в остром и подостром периодах ОИМ. Частота встречаемости желудочковых экстрасистол (ЖЭС) и наджелудочковых экстрасистол (НЭС) после СТЛТ уменьшилась соответственно на 15% и 18% (р < 0,05). Еще более выраженная динамика отмечалась в отношении относительной частоты приступов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и мерцательной аритмии (МА): в группах СТЛТ альтеплазе и СК встречаемость данных нарушений ритма сердца (НРС) уменьшилась в 2 и 1,5 раза, в 2 и 3 раза соответственно (р < 0,01).
При СТЛТ в первые часы ОИМ существенным образом повышалась ВРС, что также способствовало снижению аритмической активности. Причем ВРС возрастала независимо от того, удалось ли восстановить кровоток в инфарктсвязанной артерии.
В подострой стадии заболевания, при завершении госпитального этапа лечения при суточном мониторировании ЭКГ отмечалось достоверно меньшее количество одиночной НЭС и ЖЭС в группах с СТЛТ в сравнении с больными без СТЛТ. Такое же различие выявлялось и в отношении ЖЭС и НЭС высоких градаций, приступов как неустойчивой, так и устойчивой ЖТ.
Все это позволило сделать вывод, что СТЛТ, предотвращая трансмуральное инфарцирование миокарда, в значительной степени снижала электрическую нестабильность миокарда предсердий и желудочков и в подострой стадии заболевания. Полученные данные свидетельствуют о том, что СТЛТ оказывает самостоятельный значимый антиаритмический эффект у больных ОИМ. Причем это воздействие регистрируется как в первые часы и сутки инфарцирования, так и через 20-24 дня от начала заболевания.
Уменьшение постинфарктного ремоделирования сердца у лиц, получивших СТЛТ, также оказывало позитивное воздействие на частоту встречаемости и тяжесть НРС. Причем больные с СТЛТ характеризовались достоверно лучшими в сравнении с лицами контрольной группы параметрами внутрисердечной гемодинамики независимо от успешности тромболизиса.
Исследование продемонстрировало: сам факт проведения СТЛТ способствовал минимизации последствий ОИМ на систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), уменьшал выраженность регионарного дискинеза. Больные после проведенного тромболизиса в сравнении с лицами без СТЛТ характеризовались недостоверно меньшей дилатацией левого и правого предсердий, диастолическим размером левого и правого желудочков (на 11 и 15%, на 7 и 10%, на 8 и 11%, на 6 и 9% соответственно). При успешной реперфузии отмечалась большая фракция выброса ЛЖ (на 20%, р < 0,05). Максимальные различия отмечались в показателях локальной сократимости миокарда. Так, у больных контрольной группы регистрировался гораздо более выраженный, чем при СТЛТ, дискинез миокарда ЛЖ (индекс нарушения региональной сократимости больше на 11%, р < 0,05) и еще более значимыми были эти различия при СТЛТ альтеплазе (меньше на 18%, р < 0,05).
К окончанию срока госпитализации больным всех обследуемых групп проводилась перфузионная сцинтиграфия миокарда с технетрилом для оценки объема инфарцированного миокарда. Оценивались дефекты перфузии миокарда (рис. 1).

ozfsos1.png

Как видно из представленных данных, у больных после тромболизиса при сравнении с пациентами без СТЛТ объем спасенного миокарда был больше на 20% (р < 0,05) у пациентов, получивших тромболизис стрептокиназой, и на 35% (р < 0,01 ) тромболизированных альтеплазе. Различия этих параметров у обследуемых с СТЛТ альтеплазе по сравнению с обследуемыми с применением СК составляли 25% (р < 0,01). Следовательно, проведение СТЛТ способствовало сохранению большего объема жизнеспособного миокарда, причем применяемая в качестве тромболитического агента альтеплазе имеет явные преимущества перед СК.
В качестве примера ниже приведены результаты радиоизотопного исследования у пациентов исследуемых групп с крупноочаговым инфарктом миокарда переднеперегородочной локализации. Показана разница в дефектах перфузии участков инфарцированного миокарда (рис. 2).

ozfsos2.png

Безусловно, исследование не дало окончательные ответы о сложном и многоуровневом воздействии СТЛТ с использованием альтеплазе или стрептокиназы при ОИМ. В то же время, хочется надеяться, нам удалось осветить многие важные клинические аспекты СТЛТ.

Выводы
1. Использование альтеплазе при системной тромболитической терапии по сравнению со стрептокиназой приводит к снижению частоты рецидивов инфарцирования миокарда (на 5%, р < 0,05), ранней постинфарктной стенокардии (на 10%, р < 0,05).
2. Системная тромболитическая терапия как альтеплазе, так и СК способствует значительному уменьшению электрической нестабильности миокарда желудочков: уменьшает число паттернов экстрасистол высоких градаций (на 30%, р < 0,01), эпизодов устойчивой (на 40%, р < 0,01) и неустойчивой (на 50%, р < 0,01) желудочковой тахикардии больных ОИМ.
3. Проведение тромболизиса способствует минимизации постинфарктного ремоделирования ЛЖ, уменьшает регионарный дискинез миокарда на 11% (р < 0,05) и улучшает глобальную сократимость миокарда ЛЖ на 20% (р < 0,05).
4. Исследование перфузии миокарда больных ОИМ с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показало, что СТЛТ как СК, так и ТАП способствует сохранению большего объема спасенного миокарда.

Литература
1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков // Кардиология. – 1996. – № 1. – С. 4-12.
2. РЛС: Энциклопедия лекарств. – 2003. – 384 с.
3. Сыркин А.Л. Типы клинического течения острого периода инфаркта миокарда и их прогностическое значение / А.Л. Сыркин, И.М. Гельфанд, Б.И. Розенфельд с соавт. // Кардиология. – 1986. – № 9. – С. 9-12.
4. Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded / E. Braunwald // Circulation. – 1989. – Vol. 79. – P. 441-444.
5. Tiefenbrunn A. Coronary thrombolysis – it's worth the risk / A. Tiefen-brunn, P. Ludbrook // JAMA 1989. – Vol. 261. – P. 2107-2108.
6. Van de Werf F. Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf [et al.] // Eur Heart J. – 2003. – Vol. 24 (1). – P. 28-66.

* * *

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 9-10 (38-39), 2010

  1. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  3. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  4. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  5. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  8. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

Содержание выпуска 8 (37), 2010

  1. Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  3. Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  4. Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  5. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  6. Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  7. Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  8. М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  9. Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

Содержание выпуска 7 (36), 2010

  1. М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

  2. М.В. Путилина

  3. О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  5. В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

Содержание выпуска 4 (33), 2010

  1. В.В. Аникин, О.А. Изварина

  2. С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  3. Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  4. В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  5. Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

Содержание выпуска 3 (32), 2010

  1. У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

  2. Д.Д. Зербіно

  3. Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  4. Д.Д. Зербино

  5. В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  6. Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  8. Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  9. В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  10. В.К. Тащук

Содержание выпуска 2-1, 2010

  1. Т.С. Мищенко

  2. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

  3. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  4. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  6. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  7. Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  8. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

Содержание выпуска 2 (31), 2010

  1. П.И. Никульников, А.А. Шалимова

  2. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  3. В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  5. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

Содержание выпуска 1 (30), 2010

  1. В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный

  2. В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  4. Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  5. П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  6. І.П. Катеренчук