Комплексное хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных сахарным диабетом с деструктивными процессами на стопе

Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького, Донецкий городской «Центр диабетической стопы», ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев

Актуальность проблемы
Каждые 30 секунд в мире одному больному сахарным диабетом (СД) проводят ампутацию нижней конечности [1]. Известно, что частота атравматических ампутаций нижних конечностей среди больных СД в 15-46 раз больше, чем данный показатель в популяции [3]. В развитых странах мира с середины прошлого столетия начала развиваться так называемая «подиатрия» (от латинского pes – стопа) – раздел медицины, изучающий заболевания стоп. Так, опыт Великобритании по оказании специализированной медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы (СДС) можно рассматривать как позитивный, поскольку распространенность ампутаций нижних конечностей среди больных СД в этой стране одна из наименьших в мире (7 на 100 тыс. населения), а затраты служб соцобеспечения на одного больного СД у них составляют 3610 евро в год. Согласно статистике, в 2009 г. в России частота высоких ампутаций снизилась на 62% (7,4 до 2,8 на 100 тыс. населения).
Во многих развитых странах в клиниках или региональных госпиталях с больными СД работает мультидисциплинарная команда врачей, в состав которой входят: диабетолог, подиатрист, хирург ортопед-травматолог, сосудистый хирург.
Позитивный опыт передовых стран и соседнего государства можно связать не только с активным развитием сети кабинетов диабетической стопы, но и взаимодействием эндокринологической и хирургической служб, а также с растущим из года в год государственным финансированием.
В настоящей статье представлен опыт взаимодействия специалистов хирургов и эндокринологов по пути оптимизации лечения язвенно-некротических дефектов стоп, осложненных флегмонами и остеомиелитами.
Для успешного заживления диабетических язв нижних конечностей необходимы следующие условия: метаболическая компенсация, контроль раневого и воспалительного процесса (адекватная антибактериальная терапия), разгрузка пораженной конечности, а также относительно сохраненный кровоток в области нижних конечностей. Однако зачастую язвенные дефекты вследствие несоблюдения первых трех условий, даже при сохраненном кровотоке, осложняются гнойно-некротическими поражениями стоп. Следовательно, дальнейшее консервативное лечение пациента невозможно и возникает необходимость проведения оперативного вмешательства.
Выбор способа хирургического лечения для сохранения нижней конечности у больных с гнойно-деструктивными формами диабетической стопы является предметом обсуждения. После операций на стопе местное лечение обширных ран открытым способом с использованием раневых покрытий часто приводит к «хронизации» процесса заживления, развитию «синдрома застывшей раны», требующего повторных операций вплоть до высокой ампутации. Становится очевидным, что на фоне СД в условиях недостатка мезенхимальной ткани и медленной эпителизации проблема стимуляции заживления и раннего закрытия обширных раневых дефектов стоп при данной патологии остается актуальной. Использование нейротропных препаратов (a-липоевой кислоты) на фоне неосложненных нейропатических проявлений у пациентов с СД достаточно хорошо описано в научной литературе. Вместе с тем, обоснована неэффективность применения этой группы препаратов с точки зрения нейропротективного эффекта у больных СДС с выраженным гнойно-деструктивным процессом на стопе (Бреговский В.Б., 2008).
Однако наблюдений в обоснованности и оценке применения a-липоевой кислоты (с точки зрения гепатопротективного эффекта) в послеоперационном периоде у больных СДС на фоне выраженного эндотоксикоза не нашли.
Целью настоящего исследования была оптимизация способов заживления обширных раневых дефектов стоп после хирургических вмешательств у больных СД с использованием хирургических способов стимуляции заживления ран и инновационных клеточно-тканевых технологий, а также комплексная послеоперационная реабилитация данной категории больных, включающая использование высоких доз a-липоевой кислоты.

Материалы и методы
Сформировано 2 клинические группы больных СД 2-го типа с гнойно-некротическими поражениями стоп. Клиническая характеристика и результаты биохимического обследования больных обеих групп представлена в таблице 1.

komphirlech1.png

Всего в обеих группах было прооперировано 122 пациента с нейропатической и нейро-ишемической формой СДС (ІІІ и ІV стадии процесса по Wagner), у которых после расширенных некрэктомий или дистальных ампутаций стопы для укрытия обширного раневого дефекта мягких тканей или костных обпилов культи использовали в качестве «биологического тампона» аутотрансплантат в виде кожно-жирового лоскута, предварительно взятого из передней брюшной стенки с параллельной катетеризацией a.epigastrica inferior для пролонгированной внутриартериальной лекарственной терапии. В течение 2-3 недель мумифицированный кожно-жировой аутолоскут поэтапно иссекался и в последующем выполнялась аутодермопластика в сочетании с клеточно-тканевой стимуляцией заживления ран.
В контрольной группе (63 пациента) послеоперационная дезинтоксикационная терапия проходила традиционным способом (коррекция гликемии, антибактериальная и дезагрегантная и иммунотерапия). У 59 больных основной группы в схему послеоперационного лечения включали внутривенное капельное введение a-липоевой кислоты в виде препарата Диалипон® производства национальной компании «Фармак» в дозе 1200 мг на протяжении 20 дней. В последующем на основании клинических, морфологических и гистохимических показателей решалась задача местного стимулирования репаративных процессов незрелой грануляционной ткани для эффективной ранней аутодермопластики. С этой целью применена инновационная клеточно-тканевая терапия дермальным эквивалентом (ДЭ) в виде аппликации на рану коллагенового геля с культивированными аутофибробластами и биологически активными факторами роста. Через 3-4 суток после аппликации ДЭ выполнялась аутодермопластика по Тиршу. Оценивали сроки заживления ран в обеих группах, эффективность аутодермопластики, частоту повторных оперативных вмешательств, количество «малых» операций и высоких ампутаций нижней конечности.

Результаты и обсуждение
У пациентов основной группы после операций на стопе образовавшийся обширный раневой дефект тампонировался заготовленным кожно-жировым аутолоскутом, тем самым создавался местный бактериозащитный и иммуномодулирующий эффект в ране под защитой внутривенной антибактериальной терапии и препарата Диалипон® национальной компании «Фармак», что способствовало ликвидации распространения гнойно-некротического процесса в проксимальном направлении, а также уменьшению проявлений интоксикации. В этих условиях жировая ткань выполняет барьерную функцию и становится источником образования грануляций. После удаления кожно-жирового лоскута под ним образуется грануляционная ткань и определяется тракция краев раны. Применяемые этапные аутодермопластики на неподготовленную незрелую рану становятся зачастую малоэффективными. Это подтверждается супрессией клеточного звена иммунитета в раневых биоптатах и отпечатках. Стимуляция репаративных процессов с помощью ДЭ позволила существенно повысить процент приживляемости аутолоскутов и ускорила заживление ран.
Отмечено, что в комбинации с оптимизированным хирургическим лечением использование клеточных технологий в сочетании с внутривенным введением препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» в дозе 1200 мг у больных основной группы быстро переводит І фазу течения раневого процесса во ІІ, которая существенно сокращалась и трансформировалась в фазу эпителизации. В литературе существует целый ряд указаний о том, что a-липоевая кислота является высокоэффективным средством патогенетического лечения диабетической полинейропатии [1-5, 28]. На ранних этапах развития болезни или при неосложненном течении СД препараты a-липоевой кислоты проявляют антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства, способствует восстановлению нарушенного эндоневрального кровотока [1-5, 28]. Результаты исследований также доказывают, что a-липоевая кислота может быть отнесена к препаратам с иммунотропной активностью. Поскольку имеются данные о том, что последние существенно уменьшают в крови концентрацию противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует и об опосредованном противовоспалительном эффекте a-липоевой кислоты [5]. Применение клеточных технологий в сочетании с внутривенным введением препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» в основной группе позволило в 92% случаев добиться приживляемости кожных лоскутов, в отличие от пациентов контрольной группы, у которых эффективность аутодермопластики была около 60%. Субъективных расстройств в виде диспепсии, тошноты, рвоты и других осложнений при использовании высоких доз препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» не наблюдали.
Следует отметить, что в группе больных, получавших в реабилитационный период препарат Диалипон® национальной компании «Фармак» по сравнению с контрольной группой пациентов достоверно улучшались и показатели печеночных проб (табл. 2), что может быть связано с доказанным ранее гепатопротекторным и дезинтоксикационным эффектами a-липоевой кислоты [8]. Отмеченные гепатопротективные свойства препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» были основополагающими для его назначения в послеоперационном периоде в составе комплексной терапии гнойно-некротических осложнений больных СДС.

komphirlech2.png

Таким образом, оптимизированные хирургические способы лечения и расширение показаний для использования препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» в послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими проявлениями СДС способствовали сокращению сроков заживления послеоперационных ран в основной группе наблюдаемых больных до 28-30 суток, тогда как в контрольной группе сроки заживления составили 56-60 суток. Разработанные алгоритм и схема комплексного хирургического лечения данной категории больных позволили свести к минимуму количество высоких ампутаций стопы и увеличить на 40% число дистальных, тем самым в 92% случаев сохранить опорную функцию ноги.

Выводы
1. Усовершенствованные способы хирургического лечения в сочетании с инновационными клеточно-тканевыми технологиями способствуют повышению качества комплексного хирургического лечения осложненных форм СДС в виде сокращения количества выполненных высоких ампутаций нижних конечностей.
2. Гепатопротективные свойства и эффективность применения препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» позволяют рекомендовать его к использованию при нейропатических проявлениях заболевания в раннем послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими формами СДС.

Литература
1. Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия. Учебно-методическое пособие. – М., 2003.
2. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2001.
3. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю., Мамонтова Е.Ю. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. – М., 2000. – 40 с.
4. Болгарська С.В. Диференційно-діагностичні особливості та підхід до лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.14. / Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. – К., 2004. – 17 с.
5. Скибун В.Н. Патогенетические аспекты терапии нейропатической формы синдрома диабетической стопы: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.14. / Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. – К., 2003. – 17 с.
6. Международное соглашение по диабетической стопе. – 2000.
7. Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes UK.
8. Jesudason E.P., Masilamoni J.G., Jebaraj C.E. et al. Efficacy of DL-alpha lipoic acid against systemic inflammation-induced mice: antioxidant defense system. Mol Cell Biochem. – 2008. – Vol. 313, № 1-2. – Р. 113-23.
9. Boulton A.J.M. International collaboration on the diabetic foot: a 15-year progress report // Diabet Metab Res Rey. – 2004. – Vol. 20, Suppl. 1. – P. 2-3.
10. International Consensus for Wound healing and treatments for people with diabetic foot ulcers. – Diabetes Metab Res Rev. – 2007. – Vol. 20, Suppl. 1. – Р. 78-89.

* * *

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 9-10 (38-39), 2010

  1. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  3. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  4. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  5. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  8. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

Содержание выпуска 8 (37), 2010

  1. Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  3. Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  4. Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  5. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  6. Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  7. Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  8. М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  9. Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

Содержание выпуска 7 (36), 2010

  1. М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

  2. М.В. Путилина

  3. О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  5. В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

Содержание выпуска 4 (33), 2010

  1. В.В. Аникин, О.А. Изварина

  2. С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  3. Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  4. В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  5. Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

Содержание выпуска 3 (32), 2010

  1. У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

  2. Д.Д. Зербіно

  3. Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  4. Д.Д. Зербино

  5. В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  6. Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  8. Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  9. В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  10. В.К. Тащук

Содержание выпуска 2-1, 2010

  1. Т.С. Мищенко

  2. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

  3. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  4. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  6. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  7. Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  8. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

Содержание выпуска 2 (31), 2010

  1. П.И. Никульников, А.А. Шалимова

  2. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  3. В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  5. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  6. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

Содержание выпуска 1 (30), 2010

  1. В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный

  2. В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  4. Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  5. П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  6. І.П. Катеренчук