Разделы: Обзор

Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения

М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Помимо смертности от прогрессирования сердечной недостаточности (СН) одной из наиболее частых причин смерти у этой категории пациентов являются нарушения сердечного ритма, причем аритмии являются причиной внезапной смерти. Подавляющее большинство всех случаев внезапной смерти обусловлено фатальными желудочковыми тахиаритмиями: 62% составляет устойчивая желудочковая тахикардия, 8% — первичная фиб-рилляция желудочков, 13% приходится на долю torsades de pointes [2].
Однако нельзя исключить, что у больных СН, особенно в ее терминальных стадиях, на фоне тяжелых структурных изменений миокарда может отмечаться другой спектр фатальных нарушений ритма сердца. Как было показано при наблюдении за 1729 больными с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (КД), в качестве причины остановки кровообращения у 62% из них выявляли брадиаритмии и электромеханическую диссоциацию, и только у 38% больных были зарегист-рированы фатальные желудочковые тахиаритмии [3].
СН, подразумевающая наличие органических изменений миокарда, лежащих в основе дисфункции левого желудочка (ЛЖ), является одним из независимых факторов риска внезапной аритмической смерти, повышающим вероятность ее развития в 4 раза [2].
Другим независимым предиктором внезапной аритмической смерти у больных с выраженными структурными изменениями миокарда является частая (более 10 в 1 ч) желудочковая экстрасистолия, а также другие желудочковые аритмии высоких градаций (III–IV) по Lown. Их существование повышает риск внезапной смерти в 4 раза [4].
Особенно неблагоприятное сочетание этих двух независимых факторов риска — частой желудочковой экстрасистолии и дисфункции ЛЖ со снижением фракции выброса (ФВ) < 40%. По данным исследования GISSI-2, риск внезапной аритмической смерти в этом случае повышается в 16 раз [5].
Эти обстоятельства привели к обоснованному предположению, что профилактический прием антиаритмических препаратов с целью снижения количества экстрасистол позволит уменьшить вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.
Так как одними из наиболее мощных средств, подавляющих экстрасистолию, являются антиаритмические препараты IC-класса, изначальный выбор пал именно на них. Однако в исследованиях CAST I и II эта гипотеза своего подтверждения не нашла. Более того, в подгруппе пациентов, получавших антиаритмические препараты IС-класса, смертность была выше, чем в подгруппе, получавшей плацебо, что привело к досрочному прекращению исследования CAST I в 1989 г. и CAST II в 1991 г. [6, 7].
В скором времени были достигнуты существенные успехи в понимании механизмов СН, что привело к внедрению в повседневную практику терапии СН препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую сис-тему, и b-адреноблокаторов. Эти препараты не только замедляли прогрессирование СН, но и достоверно снижали смертность, в том числе и арит-мическую. В метаанализе 15 рандомизированных плацебо-конт-ролируемых исследований с участием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) длительностью более 6 нед, у которых помимо других конечных точек регистрировались случаи внезапной смерти, было показано, что иАПФ достоверно на 20% (p < 0,001) снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [8].
Еще более убедительны данные, полученные относительно b-адреноблокаторов. В метаанализе 31 клинического исследования с применением b-адреноблокаторов, в 13 из которых были данные о частоте внезапной сердечной смерти, показано, что использование b-блокаторов (n = 7219) приводило к снижению час-тоты внезапных сердечных смертей на 43–51% по сравнению с лицами (n = 6956), не получавшими b-адреноблокаторы [9].
Применение b-адреноблокаторов у больных с клиническими проявлениями хронической СН (ХСН) либо со снижением ФВ ЛЖ сопровождается наи-более выраженным уменьшением как общей смертности, так и частоты внезапной сердечной смерти, достигающим 40–55% [10].
После завершения пяти крупных исследований (MADIT I, MADIT II, MUSTT, SCD-HeFT, DEFINITE), показавших значительное преимущество первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с систолической дисфункцией ЛЖ с помощью имплантированных КД по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, не осталось сомнений, что у больных, перенесших ИМ и с ФВ ЛЖ менее 40% в сочетании со спонтанно возникающими эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии либо с индуцируемыми во время внутрисердечного электрофизиологического исследования устойчивыми приступами желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Наилучшим способом первичной профилактики внезапной сердечной смерти является имплантация КД [11–13].
В то же время в реальной клинической практике выполнить эти рекомендации пока невозможно вследствие высоких экономических затрат, связанных с большим количеством пациентов, которым требуется имплантация КД с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти, а также в связи с недостатком высококвалифицированных аритмологических центров, способных выполнять большое количество таких высокотехнологических вмешательств.
Поэтому до настоящего времени у большинства больных, перенесших ИМ и имеющих ХСН, первичную профилактику внезапной сердечной смерти приходится осуществлять с помощью медикаментозной терапии, отдавая себе отчет в том, что по своей эффективности она уступает имплантируемым КД.
Кроме того, существует большое количество пациентов, перенесших ИМ и имеющих менее выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ (ФВ ЛЖ 41–49%) либо другие факторы риска внезапной сердечной смерти (частая желудочковая эктопия, снижение альтернации зубца Т на ЭКГ, низкая вариабельность ритма сердца и др.) в сочетании с клиническими признаками ХСН, либо без нее. У этой категории больных, согласно современным рекомендациям, имплантация КД не показана, однако повышенный риск внезапной сердечной смерти также требует проведения у них первичной профилактики, основой которой являются лекарственные препараты.
Имплантация КД не влияет на механизм возникновения аритмии, и имплантированное устройство только предотвращает фатальные последствия нарушений ритма. Высокая частота срабатывания КД снижает качество жизни и приводит к преждевременной потере заряда аккумулятора, сокращая срок службы прибора. По данным разных авторов у 40% пациентов с КД может возникать, так называемый электрический шторм, что подразумевает возникновение двух или более эпизодов желудочковой тахикардии/фибрилляции, приводящих к срабатыванию КД в течение 24 ч [14].
В исследовании OPTIC было показано, что частота срабатывания КД в течение года в группе пациентов, получавших амиодарон в сочетании с b-адреноблокато-рами, составила 10,3%, в то время как в группе, принимавшей только b-адреноблокаторы, — 38,5%, а в группе, получавшей соталол, — 24,3% (р < 0,0001 и р = 0,015 соответственно) [15].
Амиодарон является наиболее эффективным препаратом для первичной профилактики желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ. Влияние амиодарона на частоту внезапной смерти среди больных с ХСН было изучено в ряде исследований, наиболее крупным из которых является GESICA, включающее 516 пациентов с ФВ менее 35%, у 61% из которых ХСН имела неишемическую этиологию. Амиодарон достоверно снижал общую смертность по сравнению с плацебо (33,5 и 41,4% соответственно, р = 0,024). Особенно выраженным эффект был в подгруппе пациентов, у которых отмечали пробежки желудочковой тахикардии. При дальнейшем анализе было выявлено, что амиодарон улучшал выживаемость только у лиц с исходной ЧСС в покое более 90 уд./мин. [16].
В противоречие с этими данными вступают результаты исследования CHF-STAT, в которое вошли 674 пациента с ФВ < 40%, у которых выявляли более 10 желудочковых экстрасистол в час. У 71% больных причиной ХСН была ишемическая кардиопатия. Исследование не показало различий в общей и внезапной смертности между группами амиодарона и плацебо. Однако в подгруппе пациентов с неишемической кардиомиопатией была отмечена тенденция к снижению общей смертности (р = 0,07) [17].
В метаанализе Sim I. et al., включавшем 15 исследований по применению амиодарона, отбирались больные с признаками дисфункции ЛЖ или перенесшие ранее ИМ, либо остановку сердца (5684 пациента). Было показано, что амиодарон снижал общую смертность по сравнению с плацебо (отношение шансов (ОШ) = 0,81, 95% ДИ 0,69–0,94; р < 0,01), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ = 0,77, 95% ДИ 0,66–0,89; р < 0,001), частоту внезапной смерти (ОШ = 0,70, 95% ДИ 0,58–0,85; р < 0,001).
При анализе по подгруппам пациентов, перенесших ИМ, с дисфункцией ЛЖ и остановкой сердца в анамнезе достоверные различия получены только в группе больных, перенесших ИМ. У них амиодарон достоверно снижал сердечно-сосудистую смертность и частоту внезапной смерти [18].
В другом большом метаанализе ATMA (Amiodarone Trial Meta-analysis) было объединено 13 испытаний: в 8 из них амиодарон назначали 5101 больному с ИМ в анамнезе, в 5 — 1452 больным с ХСН. Уровень общей смертности и смертности от аритмии (включая внезапную сердечную смерть) в группе амиодарона был достоверно ниже, чем в контрольной группе (p = 0,03 и p < 0,001 соответственно) [19].
В исследованиях с разным типом контроля статистически значимым оказалось только различие в уровне общей смертности, что согласуется с результатами, полученными I. Sim et al. В исследовании ATMA было также обнаружено, что риск смерти выше при ХСН с клиническими проявлениями. Поскольку отно-сительная эффективность амиодарона в различных подгруппах была примерно одинаковой, можно предположить, что абсолютная его эффективность выше при более высоком исходном риске смерти. Однако оба метаанализа имели некоторые ограничения, и ряд важных вопросов остался нерешенным. В частности, не дано объяснения выявленному существенному разли-чию в эффективности амиодарона между испытаниями, где в качестве контроля использовались плацебо или стандартная терапия. Для лечения больных ХСН в настоящее время широко применяются b-блокаторы и иАПФ. Неизвестно, всегда ли амиодарон назначался на фоне этих препаратов, и не было ли лекарственных взаимодействий между ними. Хотя в метаанализе ATMA были использованы данные по каждому больному, многофакторный регрессионный анализ не проводился. С его помощью можно было бы выявить ту подгруппу больных, которым прием амиодарона наиболее показан [19, 18].
Отдельной проблемой при СН являются наджелудочковые тахикардии, и в частности фибрилляция и/или трепетание предсердий (ФП и ТП). Эти аритмии, хотя и не являются непосредственной причиной смерти, могут существенно ухудшать течение СН, -вызывая ее декомпенсацию. Несмотря на то что по данным исследования AF-CHF [20] стратегия конт-роля ритма у пациентов с СН не снижает смертность, в пользу удержания синусового ритма могут говорить и некоторые другие аргументы.
Так, при оценке данных, полученных в исследовании AFFIRM, было показано, что у пациентов с синусовым ритмом была менее выражена симптоматика СН, а функциональный статус был выше [21]. В небольшом исследовании CAF-II у пациентов с СН и синусовым ритмом качество жизни было выше, чем у пациентов с ФП. Кроме того, у пациентов с синусовым ритмом были лучшие показатели функции ЛЖ и более низкий уровень NT-proBNP [22].
Следует отметить, что у больных с ФП (особенно у тяжелых) внутривенное введение амиодарона является достаточно эффективным и безопасным средством фармакологической кардиоверсии, не вызы-вающим выраженной гипотензии и проаритмий. Учитывая широкую доказательную базу, имеющуюся в отношении амиодарона, препарат рекомендован как средство для медикаментозной кардиоверсии при ФП [23].
На сегодня в нашей стране есть только один препарат для предупреждения возникновения пароксизмов ФП у больных СН и систолической дисфункцией ЛЖ — это амиодарон. Прочие препараты в этой категории пациентов или повышают риск внезапной смерти, или угнетают гемодинамику [24].
Помимо этого подавление наджелудочковых аритмий с помощью амиодарона снижает количество -ложных срабатываний КД у пациентов с СН. В исследовании OPTIC в группе, получавшей амиодарон, час-тота ложных срабатываний КД была достоверно ниже (3,3%) по сравнению с группой, получавшей только b-адреноблокаторы (15,4%) или соталол (9,4%) [15].
Таким образом, на сегодня амиодарон остается единственным разрешенным международными рекомендациями антиаритмическим препаратом, доступным в нашей стране по лечению желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с СН.

Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологи-ческое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса. // Сердечная недостаточность. — 2002; 3: 57–58.
2. Сулимов В.А., Гиляров М.Ю. Амиодарон: первичная профилактика внезапной сердечной смерти. // Врач. — 2004; 7: 73–75.
3. Grubman E.M., Pavri B.B., Shipman T. et al. Cardiac death and stored electrograms in patients with third-generation implantable cardioverter-defibrillators. // Journal of the American College of Cardiology. — 1998; 32: 1056–1062.
4. Bigger J.T., Jr., Fleiss J.L., Kleiger R. et al. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. // Circulation. — 1984; 69: 250–258.
5. Maggioni A.P., Zuanetti G., Franzosi M.G. et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era. GISSI-2 results. // Circulation. — 1993; 87: 312–322.
6. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. // N. Engl. J. Med. — 1989; 321: 406–412.
7. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. // N. Engl. J. Med. — 1992; 327: 227–233.
8. Domanski M.J., Exner D.V., Borkowf C.B. et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction: A meta-analysis of randomized clinical trials. // Journal of the American College of Cardiology. — 1999; 33: 598–604.
9. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. // BMJ. — 1999; 318: 1730–1737.
10. Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A. et al. Comparison of the beneficial effect of beta-blockers on mortality in patients with ischaemic or non-ischaemic systolic heart failure: A meta-analysis of randomised controlled trials. // European Journal of Heart Failure. — 2007; 9: 1136–1139.
11. Desai A.S., Fang J.C., Maisel W.H. et al. Implantable Defibrillators for the Prevention of Mortality in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. // JAMA: The Journal of the American Medical Association. — 2004; 292: 2874–2879.
12. Abdulla J., Haarbo J., Kober L. et al. Impact of Implantable Defibrillators and Resynchronization Therapy on Outcome in Patients with Left Ventricular Dysfunction — A Meta-Analysis. // Cardiology. — 2006; 106: 249–255.
13. Zipes D.P., Camm A.J. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death — executive summary. // European Heart Journal. — 2006; 27: 2099–2140.
14. Гиляров М.Ю., Сулимов В.А. Амиодарон: прошлое, настоящее и будущее. // Клиническая фармакология и терапия. — 2006; 15: 60–65.
15. Connolly S.J., Dorian P., Roberts R.S. et al. Comparison of b-Blockers, Amiodarone Plus b-Blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks From Implantable Cardioverter Defibrillators: The OPTIC Study: A Randomized Trial. // JAMA: The Journal of the American Medical Association. — 2006; 295: 165–171.
16. Doval H., Nul D., Grancelli H. et al. Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. // The Lancet. — 1994; 344: 493–498.

Полный список литературы, включающий 24 пункта, находится в редакции.

Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в журнале «Русский медицинский журнал», 2010 г., том 18, № 22.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2011 Год

Содержание выпуска 8-1, 2011

  1. Е.Г. Купчинская, Н.Д. Стражеско

  2. Т.Е. Морозова, О.А. Вартанова, И.М. Сеченова

  3. В.П. Комиссаренко

  4. В.Ю. Калашников, И.З. Бондаренко, А.Б. Кузнецов и др.

  5. П.И. Никульников, А.Н. Быцай, А.А. Шалимова

  6. О.М. Петруня

  7. И.И. Дедов

Содержание выпуска 7-8 (46-47), 2011

  1. Т.С. Мищенко

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин

  3. В.А. Визир, А.Е. Березин

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. Т.В. Мироненко, М.Г. Шамрай

Содержание выпуска 5-6 (44-45), 2011

  1. Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

  2. В.В. Захаров, И.М. Сеченова

  3. Е.А. Коваль

  4. В.В. Косарев, С.А. Бабанов

  5. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  6. В.И. Подзолков, А.И. Тарзиманова, И.М. Сеченова

Содержание выпуска 4 (43), 2011

  1. В.А. Визир, А.Е. Березин

  2. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, С.Ш. Хаитов и др.

  3. Е.В. Филиппов, С.С. Якушин, И.П. Павлова

  4. В.І. Денисюк, С.В. Валуєва, А.І. Кланца та ін.

  5. Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.А. Демидова и др.

  6. Т.Т. Киспаева, Н.И. Пирогова

Содержание выпуска 3 (42), 2011

  1. С.В. Моисеев, И.М. Сеченова

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин

  3. В.П. Панченко, Н.Ф. Туник, В.С. Глухов и др.

  4. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Т.Д. Бахтеева и др.

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Г.С. Такташов и др.

  6. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

  7. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

Содержание выпуска 2-1, 2011

  1. В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева

  2. О.В. Ткаченко, І.О. Цьоха, П.Л. Шупика

  3. В.М. Пашковський

  4. А.М. Харламова, Е.В. Лазарева, Е.Л. Чепига и др.

  5. М.В. Путилина, Е.Н. Донгак, М.А. Солдатов и др.

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Юров, А.А. Маковецкая, О.Н. Слободчикова и др.

  8. М.М. Гуйтур, Н.М. Гуйтур, А.А. Макаренкова

  9. Н.Л. Боженко

  10. К.Г. Кремец, А.П. Ромоданова

Содержание выпуска 2 (41), 2011

  1. В.В. Батушкін

  2. В.Г. Мишалов, В.А. Черняк, А.А. Богомольца

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  4. Ю.А. Іванів, В.П. Євтух

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Р.Ш. Житкова и др.

  6. А.В. Стародубова, А.А. Копелев, Н.И. Пирогова

  7. В.В. Фомин, М.М. Северова, В.В. Панасюк и др.

Содержание выпуска 1 (40), 2011

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, И.М. Сеченова

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. С.Н. Терещенко, И.В. Жиров

  6. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  7. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  8. С.В. Борисовская, Н.И. Пирогова