Разделы:
Обзор
Гострі порушення мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет
Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) становлять одну з найбільш важливих проблем сучасної медицини внаслідок неухиль-
ного зростання захворюваності, негативного впливу на якість життя, ранньої інвалідизації пацієнтів. В Україні зареєстровано більше 3 млн осіб із ЦВЗ, при цьому 40% з них — працездатного віку, серед яких щорічно близько 20 тис. стають інвалідами [7].
У структурі ЦВЗ найбільш тяжким вважається мозковий інсульт (МІ). Незважаючи на зусилля світової наукової спільноти в боротьбі з судинною патологією, кількість гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) продовжує невпинно збільшуватися. У світі щорічно реєструється 16 млн інсультів, з якими пов’язано 10% смертей населення планети (5,7 млн осіб щороку). Це друга або третя (за даними різних країн) причина в структурі смертності населення. Соціально-економічна значущість проблеми МІ зумовлена, насамперед, значною інвалідизацією хворих, кількість яких у світі сягає понад 60 млн. За статистикою тільки 10–20% пацієнтів повертаються до праці [4]. В Україні у 2009 р. вперше захворіли на МІ 105 836 осіб, причому 35,5% з них — працездатного віку. Якщо не змінити ситуацію на краще, кожен п’ятий із жителів нашої країни помре від інсульту і ще кожен п’ятий після інсульту стане залежним від сторонньої допомоги [7].
Епідеміологія
Загальновідомо, що особливості перебігу інсульту визначаються доінсультним (фоновим) станом мозкового метаболізму, енергетичними потребами мозку, статусом і реактивністю нейроімуноендокринної системи організму. Серед супутніх захворювань, на фоні яких розвивається ішемія головного мозку, особливе місце посідає цукровий діабет (ЦД), що останнім часом набув ознак «неінфекційної епідемії», яка охопила більше чверті мільярда жителів нашої планети. За даними експертів ВООЗ, до 2030 р. очікується збільшення кількості хворих на ЦД у 1,5 раза. В Україні за останні 15 років захворюваність на цю ендокринно-обмінну патологію підвищилася вдвічі. Кількість пацієнтів з ЦД ще у 2006 р. подолала мільйонну позначку, а вже станом на 1 січня 2011 р. кількість зареєстрованих хворих досягла 1 221 300 осіб, що становить 2667,6 на 100 тис. населення. Водночас, за даними епідеміологічних досліджень, реальний показник є принаймні утричі вищим за рахунок недіагностованих випадків захворювання [1, 5].
ЦД визнаний незалежним чинником ризику ГПМК, що становлять одну з провідних причин інвалідизації та смертності хворих на ЦД. Так, за даними численних досліджень, наявність ЦД підвищує ризик МІ серед чоловіків у 1,5–4 раза, серед жінок — у 2–6 раза [5, 18]. У свою чергу, кожний третій–п’ятий пацієнт з ГПМК має ЦД, причому останній нерідко встановлюється вперше лише під час госпіталізації з приводу інсульту. Так, Копенгагенським дослідженням інсульту показано, що тільки в 75% пацієнтів з ГПМК ЦД був діагностований до цереброваскулярної події, у той час як у решти — захворювання не було своєчасно виявлено [40]. Наявність ЦД значно обтяжує перебіг ГПМК, підвищує ризик смерті та погіршує прогноз захворювання. Слід зазначити, що частота повторних випадків інсультів у цих хворих підвищується майже вдвічі порівняно з показником в основній популяції [48].
Чинники ризику та механізми розвитку
Значна частота ГПМК у хворих на ЦД зумовлена наявністю в останніх додаткових факторів ризику та патологічних механізмів, що, з одного боку, призводять до ураження головного мозку, а саме — розвитку діабетичної енцефалопатії, а з іншого — спричиняють виникнення гострих цереброваскулярних подій.
Численні дослідження показали, що у патогенезі діабетичних церебральних порушень, зокрема при ЦД 2-го типу, бере участь багато факторів, найбільш важливими з яких є метаболічні зміни (гіперглікемія та глюкозотоксичність, гіперінсулінемія, поліоловий шлях перетворення глюкози, глікозилювання білків, оксидантний стрес, дисліпідемія, ішемія), морфофункціональні порушення артеріальної судинної стінки, зокрема ендотелію; артеріальна гіпертензія (АГ); нефропатія; тромбоз, порушення й пригнічення фібринолізу, зміни мікроциркуляції й розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові; ожиріння (безпосередньо або через інші атерогенні чинники) тощо [21, 31]. Внаслідок вищезазначеного порушуються усі види обміну, розвиваються гемодинамічні та гемореологічні порушення. Більшість авторів відзначають, що часті й глибокі гіпоглікемічні епізоди, кетоацидотичні стани також призводять до помітного порушення діяльності мозку [31, 44].
Висунуті теорії механізму розвитку уражень головного мозку при ЦД можна умовно об’єднати в ішемічну (мікро- та макроангіопатії) та метаболічну, яка передбачає вплив різноманітних обмінних розладів, що відбуваються при ЦД, на нервову систему. Водночас беззаперечним вважається той факт, що ішемія головного мозку внаслідок мікро- та макросудинних уражень має метаболічне підґрунтя розвитку.
Роль судинних порушень
Загальновідомо, що ЦД властиве генералізоване ураження всіх ланок системи кровообігу, що проявляється дегенеративними змінами артеріол, венул, капілярів (мікроангіопатією), а також ураженням великих і середніх артеріальних судин (макроангіопатією).
Для мікроангіопатії характерна тріада чинників Сенако — Вірхова: зміни в судинній стінці, порушення системи згортання крові й уповільнення кровотоку, які створюють передумови для мікротромбування. Макроангіопатії в більшості випадків є наслідком прискореного атеросклерозу. Це — атероматозний процес, що розвивається раніше й прогресує швидше у хворих на ЦД порівняно із загальною популяцією, не залежить від статі і може уражати хворих молодого віку [17, 53].
Порушення вуглеводного обміну призводить до зміни комплексу інтима-медіа: прогресування захворювання характеризується зростаючим витонченням м’язового шару поряд зі збільшенням товщини інтими. Надалі можливе формування гемодинамічно значущого стенозу великих артерій з підвищеним ризиком пристінкового тромбоутворення й загрозою повної оклюзії судини. У випадку фрагментації тромбу виникає загроза емболізації дистального судинного русла [23].
За результатами дуплексної допплерографії у хворих на ЦД, переважно 2-го типу, відзначаються гемодинамічні зміни як у каротидному, так і вертебробазилярному басейнах у вигляді зменшення об’ємних параметрів кровотоку (об’ємної та сумарної швидкостей), порушення пружно-еластичних властивостей артерій (підвищення пульсаційного та резистивного індексів), потовщення комплексу інтима-медіа та підвищення частоти стенозування судин. Крім того, у хворих на ЦД 2-го типу набагато частіше, ніж у пацієнтів без порушень вуглеводного обміну, спостерігаються атеросклеротичні бляшки неоднорідної структури з фокусами кальцифікації [12]. Показники церебральної гемодинаміки асоціюються з віком, тривалістю ЦД, параметрами вуглеводного обміну, ступенями когнітивного дефіциту та церебральної атрофії.
Ризик розвитку мозкового інфаркту при ЦД зростає у разі недостатнього функціонування анастомозів, зокрема неповноцінності судин Вілізієва кола. Поширене ураження артеріальної системи мозку супроводжується зниженням судинної реактивності, що також несприятливо позначається на стані мозкового кровообігу. Більшість авторів зазначають, що наявність мікроангіопатій у пацієнтів з ЦД обмежує можливості ауторегуляції мозкового кровотоку. Коливання системного артеріального тиску (АТ) за цих умов можуть виявитися вирішальними у виникненні як гострої, так і хронічної церебральної ішемії [42].
Внаслідок ураження артерій дрібного калібру властиве виникнення так званих «німих» інсультів — інфарктів невеликого розміру, розташованих у глибинних відділах білої речовини великих півкуль [37].
За допомогою методів нейровізуалізації головного мозку у хворих на ЦД часто виявляють множинні мікровогнищеві зміни, в основному в перивентрикулярних відділах, що нерідко супроводжуються атрофією кори й розширенням шлуночків головного мозку [20].
Наявність вогнищевих змін відзначена практично всіма дослідниками. Так, у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, що перебігає на фоні ЦД 2-го типу, встановлені характерні структурні зміни — множинні лакунарні інфаркти (у корі, підкірковій білій речовині головного мозку, підкіркових ядрах), велика частина яких має асимптомний перебіг. Відзначають кортикальну й субкортикальну атрофію, лейкоареоз, а після епізодів тяжкої гіпоглікемії — «німі» вогнища в білій речовині головного мозку, причому існує зворотна кореляція між когнітивними функціями і ступенем ураження речовини головного мозку. Також встановлені прояви атрофії як білої, так і сірої мозкової речовини із розширенням лікворовмісних просторів, що залежать від ступеня проявів когнітивного дефіциту та об’єктивної неврологічної симптоматики [9, 25].
Як уже зазначалось, одним із важливих чинників розвитку цереброваскулярних змін при ЦД є незадовільний контроль глікемії. Відомо, що гіперглікемія є провідною причиною виникнення та прогресування ускладнень ЦД. Переконливі епідеміологічні дані свідчать про існування вірогідного зв’язку між рівнем глікозильованого гемоглобіну (HbА1с, показник середнього рівня глікемії за останні 3 міс) і ризиком серцево-судинної захворюваності й смертності. Так, при підвищенні рівня HbА1с на 1% ризик розвитку серцево-судинних захворювань підвищується на 10% [55].
Особливий інтерес становлять роботи, присвячені вивченню впливу гіперглікемії на стан церебральної гемодинаміки. У ході вивчення гострої і хронічної експериментальної гіперглікемії на кровообіг мозку встановлено, що різкий підйом вмісту глюкози в плазмі крові тварин супроводжується зменшенням регіонального мозкового кровотоку [13, 31]. Іншими дослідниками встановлено, що на фоні гіперглікемії у тварин з експериментальною ішемією мозку суттєво погіршується відновлення порушених функцій. Відзначене значне збільшення розмірів зони інфаркту мозку, перетворення ділянок неповного некрозу на зону інфаркту навіть у разі нетривалої оклюзії у тварин з попередньою гіперглікемією порівняно з нормоглікемічними тваринами [37]. Також показано, що гостра гіперглікемія, відтворена перед ішемією, збільшує кількість загиблих нейронів, призводить до помітної дезінтеграції субклітинних структур нейронів, поширеного некрозу, набряку мозку. Ураження нейронів при ішемії залежить і від ступеня метаболічних порушень тканини мозку, оскільки гіперглікемія може пригнічувати швидкість утилізації кисню мозком.
Значення метаболічних та гемореологічних змін
Викликані гіперглікемією патогенетичні ланцюги спричиняють як метаболічні, так і зумовлені ними судинні зміни головного мозку при ЦД. Більшість авторів серед патогенетичних механізмів глюкозотоксичності виділяють активацію поліолового шляху обміну глюкози, процесів глікозилювання, підвищення активності гексозамінового шляху, протеїнкінази С та пов’язаний з ними оксидантний стрес. Відомо, що гіперглікемія призводить до підвищення активації поліолового шляху окиснення глюкози зі зростанням швидкості продукції сорбітолу та фруктози. Останні погано проникають через плазмолему і накопичуються в клітинах, підвищуючи осмолярність, що спричиняє розвиток дегенерації клітин через «гіперосмолярні вибухи» останніх [49]. Крім того, накопичення сорбітолу в нейронах пригнічує синтез найважливішого компоненту мієліну — міоінозитолу — субстрату для синтезу мембранного фосфатиділінозитолу (ендогенного регулювальника мікросомальної Na+K+АТФази), а також для численних різноманітних сигнальних молекул-кіназ, які можуть приєднати до інозитолу фосфатну групу.
Ще одним із важливих механізмів розвитку церебральних уражень при ЦД є неферментативне глікозилювання білків, яке полягає у здатності глюкози, фруктози та галактози вступати у реакції глікозилювання з аміногрупами, що входять до структури білків, ліпідів та нуклеїнових кислот [32, 52], що призводить до різкої зміни властивостей останніх. За неможливості повністю метаболізуватися гліколітичним шляхом надлишок глюкози перетворюється на N-ацетил-глюкозамін, який у поєднанні з серином і тріоніном може спричиняти різноманітні внутрішньоклітинні ураження, у тому числі й на генетичному рівні, призводить до розвитку ішемії і стимулює утворення факторів росту із посиленням гемокоагуляції та розвитком судинних уражень головного мозку. Своєрідним маркером цього процесу служить HbA1c, що має більшу спорідненість до кисню. Окрім участі у формуванні ангіопатій, кінцеві продукти глікозилювання спричиняють порушення морфофункціональних властивостей нейроцитів. Глікозилювання різних молекулярних структур нейронів зумовлює їх атрофію, порушення транспортування, демієлінізацію й зниження провідності. Так, процес неферментативного зв’язування з глюкозою оболонок нервових волокон, у тому числі мієліну, викликає зміну їх функції і порушення проведення нервового імпульсу.
Більшість дослідників вважають, що провідна роль у патогенезі цереброваскулярних уражень при ЦД належить оксидантному стресу [50]. Механізм пероксидного окиснення ліпідів у клітинах центральної нервової системи (ЦНС) є аналогічним до відповідних в інших тканинах, проте інтенсивність процесів тут є значно вищою. Багато у чому це визначається високим вмістом у мозку поліненасичених жирних кислот — субстратів вільнорадикального окиснення. Так, вміст фосфоліпідів у мозку в 1,5 раза вищий, ніж у печінці, та у 3–4 рази вищий, ніж у серці. Ось чому порушення функціонування системи про- та антиоксидантного захисту є особливо небезпечним для мозкової тканини. Крім того, головний мозок характеризується низьким рівнем антиоксидантного захисту. Становлячи близько 2% загальної маси тіла, він утилізує 20–25% усього кисню, що отримує організм. Тому перехід до вільнорадикальної форми навіть 0,1% кисню, що метаболізується нейронами, є токсичним для мозкової тканини [56].
В основі розвитку оксидантного стресу при ЦД лежить глюкозотоксичність. Справа в тому, що за умов гіперглікемії вільні радикали утворюються в процесі самоокиснення глюкози під час утворення кінцевих продуктів глікозилювання (AGEs). Швидкість утворення вільних радикалів залежить від швидкості глікозилювання білків, а, отже, й від ступеня гіперглікемії [53, 57]. При хронічній гіперглікемії реактивні похідні кисню окиснюють жирні кислоти, сприяють утворенню пероксидів ліпідів. Останні мають властивості вільних радикалів, здатних змінювати структуру ДНК й здійснювати цитотоксичну дію, внаслідок чого порушуються регенеративно-проліферативні процеси в клітинах. Крім того, пероксидне окиснення ліпідів змінює функціональні й антигенні властивості клітинних мембран, спричиняє експресію рецепторів. Надлишкове утворення вільних радикалів з подальшим ураженням мембранних структур нейронів і ДНК призводить до порушення функцій нервових клітин. Тканина нерва втрачає здатність транспортувати інозитол-сполуки, необхідні для утворення компонентів мієліну. Ендоневральна гіпоксія, зумовлена патологією мікроциркуляції, підвищує активність вільних радикалів, що у свою чергу призводить до тромбогенної трансформації ендотелію судинної стінки за допомогою активації чинника транскрипції NF-kB, змінює структуру стінок капілярів.
Ураження судинного ендотелію є визначальним у патогенезі діабетичних цереброваскулярних змін. Механізм його є надзвичайно складним та багатоланцюговим, але первинна роль належить гіперглікемії та пов’язаному з нею феномену глюкозотоксичності. Неферментативне глікозилювання білків та інших сполук, що містять аміногрупи, аутоокиснення глюкози зі збільшенням утворення вільних радикалів, пряма глюкозотоксичність здійснюють запуск каскаду реакцій з боку імунної, згортальної, фібринолітичної та інших систем. Це супроводжується посиленням експресії адгезивних молекул лейкоцитами, тромбоцитами та ендотеліальними клітинами. Посилення вільнорадикальних процесів є одним з тригерних механізмів, що призводять до дефіциту NO при ЦД. Виснаження ендотеліальної продукції NO відбувається паралельно зі збільшенням утворення супероксиду в судинах на різних стадіях захворювання [28, 29]. Це призводить до зменшення ендотелійзалежного розслаблення судин, збільшення вазоконстрикції, гіперплазії клітин гладеньких м’язів, ремоделювання судин і розвитку атеросклерозу. При цьому ендотеліальна дисфункція супроводжується гіперпродукцією ендотелінів, що мають потужну судинозвужувальну дію [48].
Ураження судинного ендотелію призводить до порушення синтезу та секреції чинників, що регулюють систему гомеостазу, до яких, окрім NO, належать антитромбін ІII, простациклін, протеїн С, активатори плазміногену та інші [47]. На цьому фоні відбувається гіперпродукція речовин, що спричиняють тромбоутворення, серед яких найбільше значення мають фібриноген, V, IX, X, XI і XII фактори згортання крові, калікреїн, інгібітори фібринолізу, блокатори рецепторів плазміногену, тромбоксан А2 та ендотелін-1 [58]. Порушення гемостазу при ЦД носять комплексний характер. Посилюються агрегаційна активність тромбоцитів і еритроцитів, антиагрегаційний потенціал ендотелію, знижується антикоагулянтна та фібринолітична активність крові. Концентрація вазоактивних і тромбогенних похідних арахідонової кислоти — простагландинів і тромбоксанів у крові підвищується на фоні зниження вмісту речовин, що виконують антиагрегаційну та антитромбогенну дію.
Ендотеліальна дисфункція є наслідком ще одного патологічного чинника судинних діабетичних ускладнень — дисліпідемії. За даними масштабних когортних досліджень, близько 50–70% хворих на ЦД мають порушення ліпідного обміну у вигляді атерогенної гіперліпідемії і дисліпідемії, що супроводжується підвищенням рівня тригліцеридів, холестерину (ХС), ХС ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ) у сироватці крові на фоні зниження рівня апопротеїну А-1 та ХС ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ). Суттєвим і незалежним чинником ризику розвитку атеросклерозу є ліпопротеїни-(a), або «малі щільні» ЛПНГ. Як антагоністи плазміногену вони мають підвищену здатність до тромбоутворення та окиснення порівняно із ЛПНГ, мають імуногенні й антигенні властивості й тому захоплюються макрофагами, сприяють подальшій їхній трансформації в «пінисті клітини». Останні, як відомо, є основою утворення атероматозної бляшки, або атероми. Внаслідок цього відбувається захоплення збагачених аполіпопротеїном E ліпопротеїнів дуже низької густини (ЛПДНГ) макрофагами з перетворенням останніх на пінисті клітини, утворення ліпідних плям з подальшим моделюванням атеросклеротичної бляшки. У цьому процесі бере участь ядерний рецептор PPAR-гамма [17].
Крім того, важлива роль у патогенезі церебральних порушень при ЦД належить порушенню вироблення та метаболізму нейромедіаторів ЦНС, нейротрофічних факторів, хоча й визнають, що ці процеси є вторинними щодо інших патогенетичних ланок [14].
Інші чинники
Серед чинників розвитку ГПМК у хворих на ЦД особливо варто відзначити АГ (за результатами наших досліджень практично всі хворі в анамнезі мали гіпертонічну хворобу, причому переважно ІІІ ступеня). Особливо високий АТ відзначено в осіб з ЦД 1-го типу, що пояснюється наявністю у значної частини цих пацієнтів діабетичної нефропатії. Також важливу роль відіграють ожиріння, тютюнопаління, зловживання алкоголем, малорухливий спосіб життя, психоемоційні навантаження. Щодо вікових та гендерних особливостей, то МІ частіше відзначають у пацієнтів віком від 60 до 69 років, причому більшість хворих становлять жінки [10].
Частота виникнення ГПМК також залежить від тривалості та перебігу основного захворювання: гострі цереброваскулярні події частіше відзначено у пацієнтів, які хворіють на ЦД 2-го типу понад 5 років, 1-го типу — понад 10 років. Серед пацієнтів з ЦД 1-го типу переважають особи з тяжкою формою захворювання, 2-го типу — із ЦД середньої тяжкості. Привертає увагу відсутність серед наших пацієнтів з ЦД 2-го типу хворих з тяжкою формою ЦД, водночас як у кожного п’ятого до виникнення ГПМК був встановлений легкий перебіг захворювання. Отже, наявність легкої форми ЦД, яка компенсується виключно дієтою, не гарантує запобігання розвитку ГПМК, що вказує на необхідність здійснення додаткових заходів щодо профілактики цереброваскулярної патології у цієї категорії пацієнтів [10].
Клінічно-діагностичні особливості
Клінічна картина
Перебіг ГПМК у хворих на ЦД і осіб без діабету відрізняються. ЦД — це чинник серцево-судинного ризику, що асоціюється з вищою внутрішньолікарняною летальністю у пацієнтів з ішемічним та геморагічним інсультом [48].
У хворих на ЦД частіше, ніж у популяції, відзначається ішемічний інсульт, водночас як частота геморагічного інсульту у цієї категорії пацієнтів навіть є дещо нижчою. За даними масштабного епідеміологічного дослідження, співвідношення ішемічний/геморагічний інсульт у хворих на ЦД становило 11 : 1 (у загальній популяції — 5 : 1). Результати інших досліджень показали, що захворюваність на ішемічний інсульт серед пацієнтів з ЦД є у 2 рази вищою, ніж у загальній популяції, тоді як частота геморагічного інсульту практично не відрізняється [40, 41].
За результатами наших досліджень, в структурі ГПМК хворих на ЦД переважає ішемічний інсульт. Його питома вага у хворих на ЦД обох типів приблизно однакова і становить 90%. Водночас частота геморагічних інсультів у пацієнтів із ЦД 1-го типу перевищує відповідний показник хворих на ЦД 2-го типу, що вказує на менше значення церебрального атеросклерозу у розвитку ГПМК для цієї категорії пацієнтів. Заслуговує на увагу той факт, що ГПМК є повторним для більше, ніж третини пацієнтів. При ЦД 1-го типу більшість випадків ГПМК припадає на осінньо-зимовий період, 2-го типу – на осінньо-весняний. Найбільша частота епізодів ГПМК у хворих на ЦД 2-го типу трапляється в нічні та ранкові години, що в цілому відповідає загальним даним літератури щодо їх хроноритмологічних особливостей та пов’язується з особливостями функціонування симпатоадреналової системи та іншими чинниками. Водночас при ЦД 1-го типу такої чіткої тенденції не спостерігається, що можна пояснити не тільки десинхронозом функціонування регулювальних систем організму при ЦД, зумовленим основним захворюванням, а й ритмом проведення інсулінотерапії тощо [2, 10].
Результати багатьох досліджень показують, що перебіг розладів мозкового кровообігу при ЦД тяжкий внаслідок посилення оксидативного стресу, розвитку набряку мозку, активації матриксних металопротеїназ із подальшим порушенням проникності гематоенцефалічного бар’єра [41], а порушення вуглеводного обміну асоційовані з вищою летальністю й інвалідизацією [48]. Так, у дослідженні MRFIT ризик смерті від інсульту серед пацієнтів з ЦД був в 2,8 раза вищим порівняно з пацієнтами без ЦД (від ішемічного інсульту — в 3,8 раза, від субарахноїдального крововиливу — в 1,1 раза і від внутрішньомозкового крововиливу — в 1,5 раза).
Привертає увагу той факт, що частота летальних випадків унаслідок ГПМК у хворих на ЦД 1-го типу майже втричі вища порівняно з пацієнтами з ЦД 2-го типу. Це, на нашу думку, пояснюється більш тяжким та лабільним перебігом основного захворювання та вищою питомою вагою геморагічних інсультів при ЦД 1-го типу [1].
В аспекті вищесказаного представляють інтерес результати дослідження, під час яких виявилося, що у хворих на ЦД порівняно з іншими особами переважають атеротромботичний інсульт і лакунарний інфаркт. У пацієнтів з ЦД частіше були виявлені супутні ішемічна хвороба серця (ІХС), гіперліпідемія, відзначався підгострий розвиток інсульту, але серед них було менше осіб віком старше 85 років. Застійна серцева недостатність, фібриляція передсердь, порушення свідомості, вік були достовірними предикторами внутрішньолікарняної смертності у хворих на ЦД і осіб без ЦД. Якщо патологія нирок була предиктором смертності тільки при ЦД, то зниження м’язової сили кінцівок, нудота, блювання, епілептиформні напади — лише в осіб без ЦД [37].
За результатами наших досліджень у більше ніж 60% хворих на ЦД відзначаються інфаркти в басейні сонних артерій, у решти — у вертебробазилярній системі (у басейні середньої мозкової артерії — у 63%, передньої — у 1%, задньої — у 10%, хребцевої та базилярної — у 26% випадків) [11]. Слід відзначити, що частота розвитку ішемічного інсульту у вертебробазилярному басейні (36%) більше ніж удвічі перевищує аналогічний показник для осіб без ЦД (14%). У хворих на ЦД 1-го типу питома вага уражень вертебробазилярного басейну найвища і сягає 46,3% (проти 34,3% при ЦД 2-го типу). Відзначається переважання локалізації інфаркту в лівій півкулі головного мозку, особливо в басейні середньої мозкової артерії.
У клінічній картині інфаркту мозку при ЦД обох типів на перший план виступають вогнищеві симптоми, характер яких визначається локалізацією ураження. Вивчення ступеня рухових порушень в осіб з ішемічним інсультом показало, що найчастіше вони проявляються геміпарезом (близько 80%), рідше — геміплегією. Слід зауважити, що питома вага геміплегій дещо більша у хворих на ЦД 2-го типу. Афазія частіше виникає у пацієнтів з ЦД 2-го типу, переважають її кіркова сенсорна та моторна форми. Порушення свідомості різного ступеня прояву розвивається у хворих на ЦД обох типів приблизно з однаковою частотою, водночас більш глибокі — у випадках ЦД 2-го типу [2, 11].
Клінічна картина геморагічного інсульту при первинному огляді практично не залежить від локалізації крововиливів і проявляється майже однаково у всіх пацієнтів у вигляді поєднання загальномозкових та вогнищевих симптомів. При крововиливах у мозок при ЦД відзначаються дуже висока летальність, помітна декомпенсація діабетичних порушень, у половини хворих спостерігаються тривалі коматозні стани. Водночас нерідко паренхіматозні крововиливи розвиваються поступово; при субарахноїдальному крововиливі початок не гострий, супроводжується слабко вираженими менінгеальними симптомами і помірним психомоторним збудженням [55].
За результатами ряду досліджень, у хворих на ЦД часто розвивається лакунарний інсульт, тобто інфаркт головного мозку розміром менше 15 мм у діаметрі. Саме ЦД і АГ — основні чинники ризику розвитку лакунарних інфарктів [36]. Важливо відзначити, що подібні інфаркти мозку часто мають клінічно безсимптомний перебіг (так звані «німі» інфаркти). Водночас повторні лакунарні інсульти можуть призводити до виражених порушень когнітивних функцій, аж до формування деменції, ризик розвитку якої у пацієнтів з ЦД значно підвищений [37, 42].
У більшості хворих на ЦД ГПМК супроводжуються декомпенсацією ЦД, що пов’язано з підвищенням рівня контрінсулярних гормонів, активацією ліполізу, протеолізу. Зниження активності піруватдегідрогенази призводить до неповного окислювання глюкози, накопичення пірувату і стимуляції глюконеогенезу. Погіршення компенсації спричиняє також застосування при наданні невідкладної допомоги ряду препаратів, зокрема епінефрину/норепінефрину та інших симпатоміметиків, глюкокортикоїдів тощо [8, 23, 42]
Діагностика ГПМК у хворих на ЦД немає особливої специфіки порівняно з такою у пацієнтів без ЦД і полягає окрім стандартного фізичного та неврологічного обстеження у проведенні нейровізуалізації (комп’ютерної/магнітно-резонансної томографії), ангіографії, сонографії екстра- та інтракраніальних артерій шиї та голови, електрокардіографії (ЕКГ). Постійному контролю підлягають показники АТ та діурезу [29]. Обов’язковим є здійснення моніторингу глікемії, глюкозурії, ацетонурії. Окрім загальноклінічних аналізів крові та сечі, визначають показники коагуляційного гемостазу, іонограму, рівень азотистих шлаків, печінкові проби, ліпідограму.
У разі підозри на внутрішньомозкову геморагію на фоні відсутності змін у нейровізуалізаційній картині необхідно провести поперекову пункцію.
Диференційна діагностика
ГПМК у хворих на ЦД часто маскуються під епізоди гіпоглікемій (реакція організму на швидке зниження глікемії та зменшення утилізації глюкози мозковою тканиною) і, навпаки, симптоми останньої (адренергічні, що пов’язані з активацією симпатоадреналової системи та невроглікопенічні, які зумовлені енергетичним голодуванням мозкових клітин) у хворих похилого віку нерідко розцінюються як стигми МІ. До адренергічних симптомів належать: прискорене серцебиття, розширення зіниць, підвищення АТ. Невроглікопенічні симптоми варіюють від легких порушень емоційно-психічної сфери до незворотних розладів регуляції серцево-судинної та дихальної систем. Кора і дієнцефальні структури більш чутливі до гіпоглікемії, тому вже при рівні глікемії в крові < 3 ммоль/л з’являються дратівливість, порушення пам’яті, сонливість, апатія, неадекватні мова та вчинки. Нейропатологічні симптоми виникають унаслідок підвищення концентрації нейротоксину аспартату, який утворюється з амінокислот, коли ті використовуються клітинами мозку як джерело енергії за відсутності глюкози. При глибокій гіпоглікемії виникають патологічні рефлекси, тонічні та клонічні судоми, потім — кома, на фоні якої може розвинутися інсульт, інфаркт міокарда і набряк мозку [20].
Гіпоглікемічна кома, як і ГПМК, зазвичай розвивається раптово, часто їй передує гіпоглікемічний стан, який проявляється відчуттям голоду, онімінням язика, губ, двоїнням в очах, пітливістю, емоційним збудженням, тремтінням кінцівок. Найпоширенішою причиною гіпоглікемії є передозування інсуліну або таблетованих цукрознижувальних препаратів на фоні недостатнього споживання вуглеводів з їжею. Розвиток коми спричиняють інтенсивне м’язове навантаження, вживання алкогольних напоїв, прийом саліцилатів, ниркова, печінкова та серцева недостатність. Якщо у хворого на ЦД підозрюють МІ, симптоми якого проявилися рано вранці, неодмінно треба мати на увазі можливість гіпоглікемії, яка потребує адекватної корекції [2].
Також слід пам’ятати, що гіпоглікемічна кома сама по собі є чинником виникнення ГПМК. Так, за деякими даними, у пацієнтів віком до 40 років у разі нетривалого перебігу ЦД за наявності гіпоглікемічної коми частіше розвивається крововилив у мозок, а при тривалому (> 15–20 років) — інфаркт мозку [26, 48].
Гіперглікемічні (кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидотична) коми також часто супроводжуються специфічною неврологічною симптоматикою [24, 44]. Зокрема, гіперосмолярна кома, яка відзначається переважно у хворих на ЦД 2-го типу похилого віку, у 10–20% супроводжується поліморфною неврологічною симптоматикою (судомами, дизартрією, ністагмом, парезами, паралічами, геміанопсією, вестибулярними порушеннями). Зазначена клінічна картина пояснюється тим, що гіперосмолярність при гіперглікемії може спричиняти зменшення мозкового кровотоку, фокальний неврологічний дефіцит, тобто симптоми, що імітують МІ.
Клінічні та лабораторні критерії диференційної діагностики ком при ЦД та ішемічному інсульті наведені в таблиці.
 |
Слід зауважити, що церебральні зміни, що виникають унаслідок метаболічних або токсичних порушень, зазвичай спричиняють підгострий розвиток порушень свідомості з системними розладами або без них та мінімальною осередковою симптоматикою [21]. У нетипових випадках вирішальними в діагностиці є результати нейровізуалізаційних досліджень (комп’ютерної/магнітно-резонансної томографії).
Лікування
Лікування ГПМК у хворих на ЦД поділяється на стандартне, що відповідає комплексу загальноприйнятих терапевтичних заходів щодо лікування ГПМК, і специфічне, яке спрямоване на максимальну оптимізацію як вуглеводного обміну, так і усунення зумовлених ЦД змін з боку різних органів та систем.
Згідно з Рекомендаціями EUSI (Європейської ініціативи з вивчення інсульту), невідкладна допомога при МІ повинна бути спрямована на стабілізацію життєво важливих функцій, реканалізацію закупорених судин, попередження раннього повторного інфаркту, запобігання виникнення або зменшення вторинного ураження нейронів [29].
Загальні заходи включають контроль АТ, температури тіла, насичення киснем, нормалізацію водно-електролітного балансу, ЕКГ-моніторинг.
Застосовують реканалізаційну (тромболізис), антикоагуляційну терапію (гепарини і гепариноїди, інгібітори агрегації тромбоцитів), нейропротектори. Крім того, необхідно здійснювати заходи щодо лікування або профілактики гострих ускладнень (ішемічного набряку та прогресуючого інфаркту мозку) та ранньої нейрореабілітації (рухової, логопедичної) [29].
Специфічне лікування включає, у першу чергу, контроль глікемії. Погіршення компенсації ЦД, яке зазвичай відбувається при ГПМК, пояснюється масивною секрецією стресових гормонів, що виконують котрінсулярну дію [22, 59]. Як вже зазначалося, гіперглікемія у хворих із ГПМК асоціюється з тяжчим перебігом захворювання та вищою летальністю. Існують дані, що гіперглікемія може зумовлювати збільшення площі вогнища ураження. Встановлено негативний вплив підвищення рівня глюкози крові на процес ішемізації ділянки головного мозку [21]. Крім того, гіперглікемія в поєднанні з інсулінорезистентністю чинить додаткову несприятливу дію, призводячи до збільшення органної дисфункції шляхом зниження транспортування кисню і порушення водно-електролітного гомеостазу (посилення діурезу й додаткових втрат рідини), стимуляції катаболізму структурних білків через недостатнє надходження глюкози до клітини, глікозилювання білкових молекул і зниження їхньої функціональної активності [8].
Рівень глюкози крові ≥ 6,1 ммоль/л при ГПМК вважається несприятливим прогностичним чинником незалежно від наявності або відсутності ЦД в анамнезі. Водночас показанням до інсулінотерапії згідно з чинними Рекомендаціями EUSI є рівень глюкози крові від 10 ммоль/л і вище (за даними настанови Американської асоціації інсульту — 16,6 ммоль/л). Застосовують тільки інсулін короткої (ультракороткої дії), який вводять у невисоких дозах 4–6 разів на добу. У разі ж задовільного глікемічного контролю, ясної свідомості, відсутності перешкод до прийому пероральних препаратів пацієнти можуть отримувати протидіабетичну терапію за звичайними схемами [8, 29].
З іншого боку, у хворих із ГПМК нерідко наявна і гіпоглікемія, що зумовлена зменшенням споживання їжі пацієнтами, що продовжують отримувати протидіабетичні засоби. Компенсаторна активація симпатоадреналової системи на фоні гіпоглікемії є надзвичайно небезпечним чинником прогресування інфаркту та набряку мозку. За даними літератури, наявність гіпоглікемії спричиняє збільшення площі мозкового інфаркту, може погіршити функціональні наслідки та значно обтяжує прогноз захворювання [21]. Тому пацієнтам з МІ, що отримують продидіабетичні засоби, обов’язково слід провести корекцію доз препаратів. У разі зниження глікемії ≤ 2,8 ммоль/л вводять 10% розчин глюкози [29].
Слід зазначити, що проведення рухової реабілітації у хворих на ЦД може бути ускладнене через наявність діабетичних уражень периферичної нервової системи, трофічних виразок [2], що вказує на необхідність застосування спеціальних реабілітаційних схем.
Як вже зазначалося, прогноз щодо життя та відновлення функцій після ГПМК у хворих на ЦД є гіршим, ніж у пацієнтів без цього захворювання. Перебіг МІ характеризується вищим ризиком розвитку ускладнень, вищим ступенем прояву неврологічного дефіциту, тривалішими термінами госпіталізації. У дослідженні UKPDS були виявлені такі чинники ризику смерті після перенесеного інсульту у хворих на ЦД: жіноча стать, підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну, систолічного АТ, повторний інсульт, лейкоцитоз [45].
Профілактика
Профілактика та лікування ЦВЗ у хворих на ЦД полягає у комплексі заходів, спрямованих на корекцію глікемії, дисліпідемії, оптимізацію реологічних властивостей крові, у тому числі тромбоцитарного гемостазу, АТ, покращання мозкового кровообігу та метаболізму тощо [5].
Основу терапії будь-якого хронічного ускладнення ЦД становить корекція всіх видів обміну, у першу чергу вуглеводного. Ефективність проведення цукрознижувальної терапії в профілактиці ЦВЗ при ЦД показана багатьма клінічними та експериментальними дослідженнями [19, 31]. Доведено, що щоденний контроль глікемії та глюкозурії, моніторування рівня HbA1c абсолютно необхідні для профілактики діабетичних ускладнень. Продемонстрована необхідність досягнення та підтримки жорстких цільових рівнів глікемії і HbA1c для запобігання розвитку ускладнень ЦД.
Основна частка результатів отримана в рамках двох досліджень, що стали важливими подіями в діабетології: UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) і DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
Результати дослідження UKPDS показали, що зниження HbA1c на 1% асоційоване зі зниженням ризику інсульту на 12%. Водночас інтенсивніша цукрознижувальна терапія збільшувала ризик ГПМК на 11% [45]. Багатоцентрове дослідження DCCT показало, що інтенсифікована інсулінотерапія і близька до нормальної глікемія дають змогу запобігти або загальмувати розвиток клінічної нейропатії на 57–69% та макросудинних ускладнень на 41% [33].
Дослідження останніх років поставили перед собою мету з’ясувати, чи отримають пацієнти будь-які додаткові переваги, у першу чергу щодо макросудинних ускладнень, при інтенсивному контролі глікемії. Результати трьох з них — ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation), ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) і VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) свідчать про те, що інтенсивна терапія забезпечує досягнення цільових рівнів HbA1c до 7% — 6,3, 6,4 і 6,9% відповідно. Але в жодному дослідженні не виявлено вірогідного зниження ризику ЦВЗ [19].
Результати масштабного дослідження ACCORD виявилися несподіваними: при зниженні HbA1c нижче 6%, встановлене достовірне підвищення смертності в групі інтенсивного контролю, у зв’язку з чим дослідження довелося достроково (на 2 роки раніше) призупинити. При аналізі даних дослідження ACCORD більшості авторів не вдалося виявити якої-небудь однієї причини, що вплинула на результати лікування в групі інтенсивної терапії. Очевидно, шкідливою виявилася сама стратегія агресивної цукрознижувальної терапії [35]. У дослідженні VADT частота розвитку серцево-судинних ускладнень у групі інтенсивної терапії була вищою і становила 29,3% проти 25,9% у групі стандартного лікування. Отже, суворіший та інтенсивніший контроль глікемії не продемонстрував переваг над стандартною терапією [19]. У дослідженні ADVANCЕ застосовувалася інтенсивна, водночас, на відміну від дослідження ACCORD, неагресивна цукрознижувальна терапія. У цьому дослідженні виявлено підвищення смертності в групі інтенсивного глікемічного контролю. Проте не було відзначено значних позитивних змін у перебігу макросудинних захворювань, хоча щодо мікросудинних ускладнень спостерігалися сприятливі зрушення [30].
Отже, підсумовуючи отримані на сьогодні результати досліджень, висуваються рекомендації щодо глікемічного контролю у хворих на ЦД, за якими пацієнтам з ЦД 2-го типу віком старше 60 років з серцево-судинним ризиком необхідно дотримуватися рівня HbA1c у межах до 7%. Також необхідно інтенсифікувати контроль інших чинників серцево-судинного ризику та мінімізувати ризик гіпоглікемії [39]. Слід зазначити, що більшість дослідників дотримуються думки, що ризик виникнення ГПМК у хворих на ЦД залежить не стільки від виду цукрознижувальної терапії, скільки від адекватності підібраного препарату та відповідності дози, яка забезпечує найбільш оптимальний глікемічний контроль.
Корекція вуглеводного обміну, особливо у хворих на ЦД 2-го типу, що мають додаткові чинники ризику серцево-судинних захворювань, сама по собі не здатна запобігти розвитку церебральних патологічних змін. Так, висока ймовірність виникнення повторних епізодів ГПМК зберігається у хворих, що перенесли ішемічний інсульт, навіть на фоні задовільного глікемічного контролю [54]. Дослідження STENO-2.57 і STENO-2 довели необхідність комплексного підходу до профілактики ЦВЗ при ЦД, що полягає у цільовій довготривалій інтенсифікованій терапії відносно чинників ризику.
Так, обов’язковою передумовою профілактики та лікування цереброваскулярних ускладнень при ЦД вважається корекція АТ. Антигіпертензивна терапія у хворих на ЦД має деякі особливості, що полягають у цільових рівнях АТ. За результатами багатоцентрових досліджень цільовим АТ для осіб з ЦД вважають 130/80 мм рт. ст., а в осіб з нирковою недостатністю, протеїнурією > 1 г/добу — 125/75 мм рт. ст. [5, 26].
У дослідженні UKPDS зниження систолічного АТ на 10 мм рт. ст. або діастолічного АТ на 5 мм рт. ст. зменшувало ризик серцево-судинних ускладнень на 51%, а інсульту — на 44%. Спеціально проведені дослідження за участю пацієнтів похилого віку (зокрема Hypertension Optimal Treatment — HOT) показали, що ризик серцево-судинних ускладнень тим нижчий, чим ближчим до норми є АТ. Тому у всіх хворих незалежно від віку необхідно утримувати АТ не вище 140/80 мм рт. ст., а у хворих на ЦД — у межах 130/80 мм рт. ст. З іншого боку, відомо, що різке зниження АТ при церебральному атеросклерозі здатне спровокувати ішемічний інсульт. Обережності вимагає проведення антигіпертензивної терапії у хворих з гемодинамічно значущим (> 70%) двобічним стенозом внутрішніх сонних артерій, в яких надмірно агресивна антигіпертензивна терапія спричиняє підвищення ризику ГПМК. Тому найбільш обґрунтованим вважається визначення цільового рівня АТ у цієї групи хворих у межах 130–140/80 мм рт. ст., водночас досягнення його слід здійснювати дуже повільно, протягом кількох місяців. Крім того, швидкість такого зниження АТ повинна відрізнятися у різних груп хворих похилого віку (залежно від поширеності церебрального атеросклерозу або переносимості зниження АТ пацієнтом) [26].
Вважається, що профілактика ГПМК при ЦД полягає, окрім оптимізації вуглеводного обміну, у покращанні реологічних властивостей крові, зменшенні її атерогенних властивостей, зміцненні судинної стінки, підвищенні активності складових системи антиоксидантного захисту тощо [54].
Ефективним напрямком профілактики судинних ускладнень при ЦД є застосування антиагрегантів. Найширше з цією метою використовується ацетилсаліцилова кислота (АСК), що має високу ефективність та задовільні фармакоекономічні показники [51]. Стратегія первинної профілактики АСК у хворих на ЦД на сьогодні доведена багатьма дослідженнями, автори яких рекомендують застосовувати цей препарат у низьких дозах у пацієнтів з ЦД віком старше 30 років. Указується на необхідність навіть «агресивного» підходу до антитромбоцитарної терапії з метою запобігання цереброваскулярним діабетичним ускладненням. З метою профілактики серцево-судинних захворювань вважається доцільним прийом АСК у добовій дозі 1–4 мг/кг маси тіла (від 75 до 325 мг) на добу.
Вторинна профілактика обов’язково повинна проводитися всім хворим на ЦД з макросудинними ускладненнями (перенесені інфаркт міокарда, ГПМК). Найбільшу ефективність у цьому відношенні має клопідогрел. Так, у двох масштабних дослідженнях CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) та CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) цей блокатор аденозиндифосфат-рецепторів помітніше знижував вірогідність несприятливих змін при проведенні вторинної профілактики, ніж терапія АСК [34]. Заслуговує на увагу той факт, що на відміну від АСК, тієнопіридини не знижують антитромбоцитарної активності у хворих з високим рівнем глікемії. Іншим представником антиагрегантів є дипіридамол — інгібітор фосфодіестерази, застосування якого супроводжується підвищенням вмісту циклічного аденозинмонофосфату і циклічного гуанозинмонофосфату в тромбоцитах, унаслідок чого реалізується його судинорозширювальна та антиагрегантна дія. Крім того, дипіридамол впливає на метаболізм арахідонової кислоти і сприяє збільшенню продукції простацикліну в стінках судин. На відміну від решти препаратів цієї групи, дипіридамол вірогідно знижує експресію тромбоцитарних рецепторів тромбіну-1 [15]. Необхідну антиагрегантну активність має також тиклопідин — похідний тієнопіридину, що специфічно зв’язується з IIa/IIIb- і пуриновими рецепторами тромбоцитів. Встановлена висока ефективність цього препарату (500 мг/добу) порівняно з ацетилсаліциловою кислотою відносно попередження гострих судинних подій.
Ще одним чи не найважливішим компонентом профілактики та лікування цереброваскулярних змін при ЦД визнана корекція порушень ліпідного обміну.
Цільовий рівень ЛПНГ в плазмі крові не повинен перевищувати 2,6 ммоль/л. За даними рекомендацій AHA/ASA (Американської асоціації серця/Американської асоціації інсульту), у хворих на ЦД, що перенесли інсульт або скороминущі порушення мозкового кровообігу, зазначений показник слід підтримувати у межах 1,8 ммоль/л. Цільові значення загального ХС крові становлять до 4,5 ммоль/л, тригліцеридів — до 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВГ > 1,1 ммоль/л [38].
Препаратами першого вибору в лікуванні дисліпідемій при ЦД є статини. Останнім часом встановлено, що статини володіють не лише вираженими холестеринзнижувальними властивостями, але й мають додаткову протизапальну та антитромботичну дію. Блокуючи 3-гідрокси-3-метилглютарил-коензим-А-редуктазу, ці препарати знижують експресію адгезивних молекул (Р-селектину, VCAM, ICAM), пригнічують при цьому адгезію та агрегацію тромбоцитів, зменшують утворення прозапальних цитокінів, модулюють продукцію останніх у ЦНС, покращують функціональні властивості ендотелію, зменшують окиснення ЛПНГ, стабілізують фіброзну капсулу атеросклеротичної бляшки та ліпідного ядра [27].
Вивченню ефективності корекції дисліпопротеїнемій статинами присвячено багато досліджень, серед яких заслуговують на увагу 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), CARE (Cholesterol and Recurrent Events), LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease), CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), HPS (Heart Protection Study), MEGA (the Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult), GREACE (GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation study), TNT (Treating to New Targets) тощо. У дослідженні 4S лікування симвастатином хворих на ЦД протягом 5,4 року знизило ризик ГПМК на 62%, загальну смертність — на 43%. Уперше продемонстровано, що зниження ХС ЛПНГ здатне поліпшити прогноз у хворих на ЦД 2-го типу у поєднанні з ІХС, а абсолютна ефективність зниження рівня ЛПНГ у пацієнтів з ЦД у поєднанні з ІХС перевищувала таку в осіб без порушень вуглеводного обміну [46]. Дослідження CARE показало, що лікування правастатином знижує ризик ГПМК на 32%, а у випробуванні LIPID терапія цим препаратом зменшила частоту ішемічного інсульту на 23% [43]. Результати цих рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень дали можливість дійти висновку про необхідність застосування статинів у хворих на ЦД з метою профілактики ЦВЗ, зокрема ГПМК.
Найкращу ефективність у лікуванні дисліпідемій при ЦД виявляють препарати аторвастатину. Одним із найбільш масштабних випробувань вважається CARDS. Клінічні дослідження присвячені вивченню впливу аторвастатину на серцево-судинний ризик у пацієнтів з ЦД 2-го типу. Показано, що у хворих навіть з невисоким рівнем ХС ЛПНГ (нижче 3,06 ммоль/л) аторвастатин в дозі 10 мг/добу є безпечним та високоефективним відносно зниження ризику ГПМК. Отримані результати дали змогу припустити, що використання якогось цільового рівня ХС ЛПНГ як єдиного критерію при призначенні хворим на ЦД статинів є невиправданим. Принциповим визначальним чинником слід вважати загальний високий серцево-судинний ризик у досліджуваної категорії пацієнтів [16].
Серед важливих профілактичних заходів також слід зазначити нормалізацію маси тіла (цільове значення індексу маси тіла становить < 25 кг/м2, окружність талії для чоловіків — < 94 см, для жінок — < 85 см), корекцію шкідливих звичок та способу життя, що включає, насамперед, відмову від тютюнопаління, зловживання алкоголем (дозволяється помірне вживання, наприклад 2 склянок сухого вина на день), дотримання режиму дозованих фізичних навантажень (не менше 30 хв на день). У разі гемодинамічно значущого стенозу сонних артерій необхідне проведення каротидної ендартеректомії. До важливих складових профілактики гострих цереброваскулярних подій у хворих на ЦД належить навчання в школах хворих на цукровий діабет, а для оптимізації комплайєнсу пацієнтів — забезпечення психологічної підтримки.
Таким чином, сучасна доказова база щодо профілактики церебральних уражень при ЦД містить практично вичерпні відомості щодо необхідної корекції чинників ризику, що дає можливість сподіватися на суттєве зниження найближчим часом частоти ГПМК у хворих на ЦД.
Литература
1. Аналіз діяльності ендокринологічної служби України у 2010 році та перспективи розвитку медичної допомоги хворим з ендокринною патологією / О.С. Ларін, В.І. Паньків, М.І. Селіваненко [та ін.] // Міжнар. ендокр. журн. — 2011;3 (35): 10–18.
2. Батышева Т.Т. Особенности острых нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом / Т.Т. Батышева , А.А. Рыжак, Л.А. Новикова // Леч. врач. — 2004; 1: 70–72.
3. Диференційні особливості перебігу гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет залежно від його типу / П.В. Волошин, Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський [та ін.] // Вісн. наук. досліджень. — 2007; 3: 19–21.
4. Зозуля Ю.П. Проблеми судинно-церебральної патології та шляхи їх вирішення / Ю.П. Зозуля, Т.С. Міщенко // Журн. HАМН України. — 2011; 17 (1): 19–25.
5. Маньковский Б.Н. Инсульт и сахарный диабет: взгляд эндокринолога / Б.Н. Маньковский // Здоров’я України. — 2011; 1 (15): 38.
6. Маньковский Б.Н. К вопросу о вторичной профилактике инсульта у больных сахарным диабетом: взгляд эндокринолога / Б.Н. Маньковський // Практична ангіологія. — 2006; 4 (05): 24–25.
7. Міщенко Т.С. Проблема патології нервової системи в Україні та стан вітчизняної неврологічної служби на межі десятиріччя / Т.С. Міщенко // Здоров’я України. — 2010; 3 (14): 3–4.
8. Паньків В.І. Сучасні підходи до корекції вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет із порушеннями мозкового кровообігу / В.І. Паньків // Раціональна фармакотерапія. — 2009; 1: 10–19.
9. Пашковська Н.В. Диференційні особливості дифузних змін головного мозку у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашков- ська // Клін. ендокринол. та ендокринна хірургія. — 2008; 4 (25): 15–21.
10. Пашковська Н.В. Диференційні особливості факторів ризику виникнення гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет залежно від його типу / Н.В. Пашковська // Укр. мед. альманах. — 2007; 4: 134–137.
11. Пашковська Н.В. Особливості клінічного перебігу гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет / Н.В. Пашковська // Бук. мед. вісник. — 2007; 3: 58–61.
12. Пашковська Н.В. Особливості церебральної гемодинаміки у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська // Бук. мед. вісник. — 2011; 15 (1 (57)): 63–68.
Повний список літератури, який включає 59 пунктів, знаходиться в редакції.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
