Разделы:
Епидемиологические исследования
Дисліпідемії: епідеміологічний погляд
У формуванні сучасних негативних медико-демографічних тенденцій в Україні провідне місце посідають серцево-судинні захворювання. Серед причин смерті саме вони займають перше місце, складаючи 65% в структурі смертності населення (рис. 1).
 |
Несприятлива демографічна ситуація в країні продовжує погіршуватися. За останні 30 років поширеність захворювань системи кровообігу зросла в 3,5 раза, а рівень смертності від них — на 46%.
Ішемічна хвороба серця (ІХС), як причина смерті, займає провідне місце, складаючи 67% в структурі смертності від захворювань системи кровообігу всього населення і 54% в структурі смертності населення працездатного віку, а, наприклад, судинні ураження головного мозку як причина смерті виявляються майже у кожного п’ятого.
Проблеми захворюваності і смертності від серцево-судинних хвороб, ефективність їх профілактики і лікування значною мірою визначається глибиною розуміння природи атеросклеротичного процесу, який лежить в основі переважної більшості видів кардіальної патології. Тривалий час в основі уявлень про атеросклероз домінувала теорія, згідно з якою провідним фактором атерогенезу вважали підвищення вмісту холестерину (ХС) в крові, пов’язане або з порушенням його захвату тканинами при генетичному дефіциті чи відсутності рецепторів ліпопротеїнів низької щільності, або з надлишковим надходженням ХС в організм при різних дієтологічних порушеннях. Вважали, що в умовах гіперхолестеринемії підсилюється проникнення ліпопротеїнів через ендотеліальний бар’єр, ХС накопичується в судинній стінці, що і спричиняє її атеросклеротичне ураження. Пізніше ці погляди зазнали певної трансформації. Була висунута гіпотеза про первинну пошкоджуючу дію гіперхолестеринемії на судинний ендотелій.
Уявлення щодо провідної ролі гіперхолестеринемії в атерогенезі актуальні й сьогодні серед дослідників і, насамперед, клініцистів. Відповідно з ними, тактика профілактики і лікування атеросклерозу та його клінічних проявів передбачає ретельний контроль рівня ХС в крові та його нормалізацію за допомогою відповідних дієт, а в разі їх неефективності — застосування медикаментозної ліпідознижуючої терапії.
Паралельно накопичуються дані про те, що, навіть, виражений атеросклероз далеко не у всіх випадках поєднується з наявністю гіперхолестеринемії, і порушення обміну ліпідів у цих умовах можуть мати різний характер — з переважанням змін вмісту в крові як ХС, так і тригліцеридів (ТГ). У дослідженні PROCAM встановлено, що рівень ТГ в крові натще є самостійним фактором ризику виникнення ІХС, незалежно від рівня ХС ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), і ХС ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ). Разом з тим, патогенетичне значення гіпертригліцеридемії істотно зростає при підвищенні рівня ХС ЛПНЩ. Атеросклероз та ІХС розвиваються на фоні гіперхолестеринемії і підвищення вмісту в плазмі крові ХС ЛПНЩ не більше, ніж у 50% осіб, але навіть у цих випадках гіперхолестеринемія часто поєднується з підвищеним вмістом ТГ в плазмі, а в умовах гіпертригліцеридемії відзначається істотне зростання патогенетичної ролі гіперхолестеринемії [5].
В іншому дослідженні встановлено, що рівень ТГ натще, нарівні з вмістом ХС ЛПВЩ і загального ХС, є сильним і незалежним предиктором розвитку тяжких коронарних подій. При комбінації всіх показників у верхньому тертилі частота розвитку гострих коронарних подій майже у 5 разів вища, ніж при їх сполученні в нижньому тертилі [8]. Значення гіпертригліцеридемії як фактора ризику значно зростає при одночасному зниженні рівня ХС ЛПВЩ [7].
Тому в наш час провідним фактором атерогенезу вважають не гіперхолестеринемію і не підвищений вміст ЛПНЩ в плазмі, а атерогенний фенотип ліпопротеїнів, до складу якого відносять підвищену концентрацію ліпопротеїнів, багатих на ТГ, і дрібні частки ЛПНЩ поєднано зі зміною структури часток ЛПВЩ або зменшенням їх вмісту в плазмі [6].
Незалежно від того яке порушення обміну ліпідів або ліпопротеїнів розглядається як безпосередня причина розвитку атеросклерозу, до останнього часу до уваги брали лише його кількісну складову: збільшення вмісту в крові ХС або ТГ і, відповідно, ліпопротеїнів, які є їх переносниками. За результатами сучасних досліджень кількісна складова порушень свідчить тільки про інтенсивність процесу, а в основі його розвитку лежать, насамперед, зміни в структурі та функції ліпопротеїнів, внаслідок чого повністю змінюється характер їх обміну. В цих умовах виникають так звані «модифіковані ліпопротеїни» з цитотоксичною дією і властивостями сторонніх часток, тобто здатністю пошкоджувати судинний ендотелій і спричиняти, як безпосередньо, так і опосередковано, розвиток запальної реакції через залучення імунної системи [1]. І хоча ні гіперхолестеринемія, ні гіпертригліцеридемія не є самостійними патогенетичними механізмами атеросклерозу, а скоріше за все можуть розглядатися як прояви порушень обміну ліпідів та ліпопротеїнів і сприяти їх прогресуванню, підвищений вміст в крові ХС і ТГ, безперечно, свідчить про підвищений ризик розвитку атеросклерозу.
Для проведення конкретних і ефективних превентивних заходів серед населення необхідно мати повну і достовірну інформацію щодо поширеності дисліпі-демій в популяції. Епідеміологічні дослідження, надаючи цю інформацію, дозволяють оцінити масштаби проблеми і визначити пріоритети дій медичної науки і практики.
З метою вивчення епідеміологічних аспектів такого провідного фактора ризику серцево-судинних захворювань як порушення ліпідного обміну серед населення України в динаміці нами проведено 2 незалежних стандартизованих обстеження міських мешканців віком від 18 до 64 років (2079 та 2091 особа відповідно) з інтервалом 30 років.
Всі методи обстеження, як епідеміологічні так і біо-хімічні, були ретельно стандартизовані. При оцінці вмісту ліпідів враховували різні їх рівні і виділяли для загального ХС нормальний (< 5,2 ммоль/л), межовий (від 5,2 до 6,1 ммоль/л) і високий (і 6,2 ммоль/л). Для ТГ нормальним вважали значення < 1,7 ммоль/л, межовим — від 1,7 до 2,2 ммоль/л, а високим — і 2,3 ммоль/л. Для ХС ЛПВЩ нормальним вважали показник > 1,0 ммоль/л.
За результатами проведеного дослідження серед населення визначається досить висока поширеність гіперхолестеринемії: відповідних профілактичних втручань потребують 46% осіб чоловічої статі й 61% жіночої, причому в 30% осіб чоловічої статі та 43% жіночої рівень загального ХС в крові коливається в ме-жах від 5,2 до 6,2 ммоль/л, а у кожного шостого обстеженого незалежно від статі (16% чоловічої і 18% жіночої) його вміст складає і 6,2 ммоль/л. З віком у осіб обох статей час-тота гіперхолестеринемії поступово зростає; у віковій групі 55–64 роки цей чинник ризику виявляється майже в 3 рази частіше, ніж серед осіб віком 18–24 роки (рис. 2). Привертає увагу той факт, що навіть в молодому віці підвищений рівень ХС виявляється у кожної п’ятої особи чоловічої статі та кожної третьої жіночої.
Середні рівні загального ХС в крові також є досить високими в українській популяції, складаючи 5,2 ± 0,03 ммоль/л у осіб чоловічої статі і 5,7 ± 0,04 ммоль/л у жіночої.
Розповсюдженість гіпертригліцеридемії значно мен-ша порівняно з гіперхолестеринемією: лише у 11% осіб чоловічої статі та у 8% жіночої виникає потреба у превентивних заходах, спрямованих на зниження рівня ТГ в крові, причому у 9% осіб чоловічої статі та у 7% жіночої рівень ТГ в крові коливається в межах від 1,7 до 2,3 ммоль/л, а відповідно у 2 і 1% осіб визначається високий його вміст ( 2,3 ммоль/л). Частота гіпертригліцеридемії з віком поступово зростає у осіб чоловічої статі від 2% у 18–24 роки до 14% в 55–64 роки, а у жіночої від 5% у 25–34 роки до 21% в 55–64 роки (рис. 3).
 |
Середні рівні ТГ в крові складають 1,2 ± 0,02 ммоль/л у осіб чоловічої статі й 1,3 ± 0,02 ммоль/л у жіночої.
Стандартизований за віком показник поширеності гіпо-a-холестеринемії не залежить від статі, скла-даючи 27% серед осіб чоловічої і 28% серед жіночої (рис. 4). Чіткої вікової залежності частоти цього фактора ризику не визначається. Навіть у молодому віці (18–24 роки) він виявляється у кожного четвертого чоловіка та у кожної п’ятої жінки. Його середні значення в по-пуляції складають 1,3 ± 0,01 ммоль/л у осіб чоловічої і 1,2 ± 0,01 ммоль/л у осіб жіночої статі.
 |
Протягом 30 років, на жаль, реєструються негативні зміни середньопопуляційних рівнів ліпідних показників як серед осіб чоловічої статі, так і серед жіночої, причому серед останніх – більш виражені (рис.5).
 |
Середні значення загального ХС в крові залишаються досить високими, коливаючись від 5,3 ± 0,04 до 5,2 ± 0,05 ммоль/л (р > 0,05) в чоловічій популяції і вірогідно збільшилися від 4,8 ± 0,04 до 5,7 ± 0,04 ммоль/л (р < 0,0001) серед жіночої. Зростання вмісту загаль-ного ХС серед жінок і стабільність цього показника серед чоловіків супроводжується істотним зниженням середніх значень ХС ЛПВЩ у чоловічій популяції від 1,4 ± 0,02 до 1,3 ± 0,01 ммоль/л (р < 0,0001) і у жіночій від 1,6 ± 0,02 до 1,2 ± 0,01 ммоль/л (р < 0,0001). У осіб жіночої статі вірогідно підвищилися рівні ТГ від 1,1 ± 0,02 до 1,3 ± 0,02 ммоль/л (р < 0,001); серед осіб чоловічої середні значення цього показ-ника знизилися від 1,3 ± 0,02 до 1,2 ± 0,02 ммоль/л (р < 0,05). Таким чином, ліпідний профіль загальної популяції набув більшої атерогенності.
Протягом 30-річного періоду спостереження ситуація щодо поширеності гіперхолестеринемії в чоловічій популяції залишається незмінною, в той час як серед жіночої її частота зросла на 22%, причому питома вага осіб жіночої статі з межовими значеннями загального ХС збільшилася від 26 до 43% (р < 0,05), а з високими — від 13 до 18% (р > 0,05). Динаміку поширеності гіпертригліцеридемії можна охарактеризувати як позитивну, оскільки її частота знизилася маже вдвічі: від 21 до 11% (р > 0,05) у чоловічій популяції і від 15 до 8% (р > 0,05) у жіночій. Відносно поширеності гіпо-a-холестеринемії незалежно від статі реєструються негативні зміни: частота цього чинника ризику підвищилася від 21 до 27% (р > 0,05) в чоловічій та від 16 до 28% (р < 0,01) в жіночій популяціях.
За нашими даними серед осіб з нормальними значеннями загального ХС (< 5,2 ммоль/л) артеріальна гіпертензія виявляється у кожного четвертого (26%), серед осіб з рівнем цього показника від 5,2 до 6,2 ммоль/л — у кожного третього (34%), а серед обстежених з вира-женою гіперхолестеринемією ( 6,2 ммоль/л) — майже у кожного другого (46%).
Ожиріння виявляється в 1,6 раза (33,3 та 20,5%), гіпер-глікемія і 6,1 ммоль/л) — в 2,9 раза (21,4 та 7,3%), а цукровий діабет — в 2,8 раза (5,1 та 1,8%) частіше у людей з вираженою гіперхолестеринемією, ніж у осіб з нормальними значеннями цього показника.
Аналогічна залежність визначається і між рівнем ТГ та частотою артеріальної гіпертензії. Остання реєструється у 2,3 раза частіше серед осіб з вираженою гіпертригліцеридемією ( 2,3 ммоль/л), ніж серед обсте-жених з нормальними значеннями цього показника (< 1,7 ммоль/л), складаючи відповідно 72 та 31%. Частота ожиріння, -гіперглікемії та цукрового діабету у осіб, вміст ТГ в крові яких 2,3 ммоль/л, відповідно складає 39,1, 47,8 та 19,6%. Для порівняння: серед осіб, у яких цей показник менше 1,7 ммоль/л, поширеність зазначених патологічних станів становить 25,1; 9,3 та 2,4%.
Проведені нами епідеміологічні дослідження переконливо довели наявність зв’язку не лише між порушеннями ліпідного обміну та іншими факторами ризику серцево-судинних захворювань, але й їх впливом на смертність населення. Так, при вираженій гіпер-холестеринемії рівень смертності від захворювань систе-ми кровообігу серед осіб чоловічої статі майже у 2 ра-зи, а серед жіночої — в 1,7 раза вище, ніж при -нормальних значеннях ХС в крові. При вираженій гіпертригліцеридемії смертність від кардіоваскулярних захворювань у чоловічій популяції в 1,6, а в жі-ночій — в 3,5 раза вище, ніж при значеннях цього показ-ника < 1,7 ммоль/л. Залежність між смерт-ністю і показником ХС ЛПВЩ носить зворотній зв’язок: серед чоловіків із вмістом ХС ЛПВЩ нижче 1,0 ммоль/л її рівень в 1,4 раза, а серед жінок — в 1,9 раза вище, ніж при значеннях 1,6 ммоль/л [3].
Як свідчать наведені вище дані, гіпертригліцеридемія у жіночій популяції є більш вагомим фактором ризику серцево-судинної смертності, ніж у чоловічій. За даними матааналізу результатів 17 проспективних досліджень за участю понад 57 тис. осіб збільшення вмісту ТГ в крові супроводжувалося підвищенням ризи-ку розвитку ІХС у чоловіків на 30%, а у жінок — на 75% [7].
За нашими даними поширеність дисліпідемій серед осіб з серцево-судинними захворюваннями набагато вища, ніж в популяції: у 69% хворих з діагностованою ІХС визначається гіперхолестеринемія, а у кожного п’ятого (21%) — гіпертригліцеридемія.
За результатами проведених нами поштових опитувань лише 22% міських мешканців хоча б 1 раз на рік визначають у себе рівень ХС в крові, причому, на жаль, ця ситуація лишається практично незмінною протягом останніх 10 років, а 44% населення ніколи в житті не проводили такого дослідження.
Також було проведене анонімне опитування лікарів (1373 особи), серед яких переважна більшість за фахом — кардіологи, терапевти та сімейні лікарі. На запитання: «Коли Ви востаннє визначали свій рівень холестерину в крові?» 38% опитаних відповіли: «Минулого року». Разом з тим, 48% лікарів зазначили, що вони ніколи в житті не визначали рівень ХС. Вражає той факт, що таку ж відповідь отримали і від 30% лікарів-кардіологів.
Отже, поширеність таких важливих і потенційно коригованих чинників ризику як гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія та гіпо-a-холестеринемія надзвичайно висока серед населення. Недостатність знань про причини і наслідки цих факторів ризику не дозволяє очікувати ані формування достатньо сильної мотивації щодо їх контролю, ані тим більше свідомих зусиль щодо профілактики серцево-судинних захворювань і ведення здорового способу життя. Необхідна організація і проведення максимально широкої інформаційної кампанії з питань дисліпідемії. Її основними учасниками повинні бути засоби масової інформації. Адже за даними проведеного нами опитування, основними джерелами інформації з питань здоров’я для 60% населення є телевізійні передачі, для 22% — газетні пуб-лікації, для 21% — публікації в журналах і для 11% — радіопередачі. Слід зазначити, що 38% опитаних знаходять таку інформацію в мережі Інтернет.
Разом з тим, не можна недооцінювати в цьому роль первинних структур охорони здоров’я. Дуже важливо, щоб «знеособлена» інформація, яка йде до людини через засоби масової інформації, була підкріплена персонально адресованою і конкретно сформульованою порадою медичного працівника. Лікар повинен пояснити пацієнту важливість проведення лікувально-профілактичних заходів, переконати його у необ-хідності зміни способу життя з метою зниження до мінімуму впливу виявлених факторів ризику. Більшість відвідувачів поліклінік висловлюють бажання одержувати інформацію про здоров’я, засоби його збереження і зміцнення від лікарів, які, на жаль, недостатньо використовують ресурс контакту і спілкування з па-цієнтами для проведення детального і повного профілактичного консультування, хоча одержана саме від лікаря інформація користується у населення найбільшою довірою [2].
Стан справ з корекцією порушень ліпідного обміну заслуговує незадовільної оцінки часто внаслідок поверхового ставлення лікарів до цієї проблеми, нерозуміння її важливіших принципів, а інколи і небажання додержуватися їх. Як показують наші дослідження, навіть серед хворих з діагностованою ІХС (інфаркт міо-карда в анамнезі, стенокардія) лише 6,6% осіб приймають гіполіпідемічні препарати. Серед порадників з питань здорового способу життя медичні працівники займають другу сходинку (15%), знаходячись між членами сім’ї (52%) та друзями (12%). В подібній ситуації безглуздо сподіватися на помітне зниження серцево-судинної смертності населення.
В наш час розвивається нова медична спеціальність — загальна лікарська практика або сімейна медицина. Профілактика захворювань і навчання пацієнта є основою цієї спеціальності. Сімейний лікар має унікальну можливість успішно коригувати фактори ризику хворих за допомогою медикаментозних і немедикаментозних втручань. Однак ставлення більшості медичних працівників до профілактики, заходів щодо зміни способу життя є негативним, тому що результати профілактики незначні і не виправдовують затрачених зусиль [4]. Разом з тим, статистично вірогідне зниження смертності від захворювань системи кровообігу серед мешканців більшості економічно розвинутих країн дослідники пов’язують саме зі зменшенням частоти і рівнів їх основних факторів ризику.
Вирішення проблеми оптимізації контролю порушень ліпідного обміну можливо через створення так званого інформаційного поля або через відповідний інформаційний вплив у трьох напрямках: на медичних працівників первинних структур охорони здоров’я шляхом різних методів удосконалення переддипломної підготовки і післядипломної освіти, на хворих з дисліпідемією через медичних працівників закладів охорони здоров’я і на населення в цілому через засоби масової інформації. Все це сприятиме поліпшенню профілактики і лікування порушень обміну ліпідів та серцево-судинних захворювань в цілому.
Литература
1. Братусь В.В., Талаева Т.В. Развитие представлений о природе липидного компонента патогенеза атеросклероза // Шумаков В.А., Талаева Т.В., Пархоменко А.Н., Братусь В.В. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, лечение. — К.: Четверта хвиля, 2006. — С. 21–44.
2. Калинина А.М., Шатерникова И.Н., Еганян Р.А. и др. Маркетинг медицинских профилактических услуг в территориальной поликлинике крупного города // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2005. — № 2. — С. 3–8.
3. Кваша О.О. Популяційна оцінка внеску факторів ризику серцево-судинних захворювань в смертність за даними 20-річного проспективного дослідження // Автореф. дис. на здоб. наук. ступеня д-ра мед. наук. — К., 2008. — 40 с.
4. Фролова Е.В., Кузнецова О.Ю., Плавинский С.Л. Еще раз о профилактике // Российский семейный врач. — 2002. — № 3. — С. 45–52.
5. Assmann G., Schulte H., Funke H., Eckardstein A. The emergence of triglycerides as a significant independent risk factor in coronary artery disease // Eur. Heart J. — 1998. — Vol. 19/(Suppl. M.). — P. 8–14.
6. Halle M., Berg A., Baumstark M.W. et al. Influence of mild to moderate elevated triglycerides on low density lipoprotein subfraction concentration and composition in healthy men with low high density lipoprotein cholesterol levels // Atherosclerosis. — 1999. — Vol. 143. — N 1. — P. 185–192.
7. Stangl V., Baumann G., Stangl K. Coronary atherogenic factors in women // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23. — № 22. — P. 1738–1752.
8. Yernell J.W.G., Patterson C.C., Sweetnam P.M. et al. Do total and high density lipoprotein cholesterol and triglycerides act independently in the prediction of ischemic heart disease? // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biology. — 2001. — Vol. 21. — P. 1340–1345.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
