Краткий обзор проблемы диагностики и лечения инсульта у младенцев и детей
Общие рекомендации по лечению Следует корригировать тромбоцитопению у лиц с ВМК (1, В). Новорожденным, у которых инсульт развился вследствие дефицита факторов свертывания, требуется заместительная терапия соответствующими факторами (1, В). Пациентам с витаминКзависимыми нарушениями коагуляции следует назначать витамин К (1, В). Витамин К в более высоких дозах можно назначать детям, у которых дефицит факторов свертывания обусловлен препаратами, которые принимала мать. Пациентам с гидроцефалией вследствие ВМК проводят вентрикулярное дренирование, а затем, если водянка сохраняется, ликворошунтирующую операцию (1, В). У новорожденных необходимо лечить дегидратацию и анемию (2а, С). С целью снижения выраженности неврологической дисфункции у детей, перенесших перинатальный инсульт, следует применять реабилитацию и физиотерапию (2а, В). Пациентам с мутантной метилентетрагидрофолатредуктазой с целью нормализации уровня гомоцистеина следует назначать фолат и витамины группы В (2а, С). С целью снижения резко повышенного внутричерепного давления необходимо удалять внутримозговые гематомы, но не ясно, приводит ли это к улучшению исходов (2а, С). Антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ) или нефракционированным гепарином (НФГ) можно применять у некоторых новорожденных при наличии тяжелопротекающих тромбофилических состояний, множественной церебральной или системной эмболии или клинических признаков ТЦВС, несмотря на проводимую поддерживающую терапию (2b, C). Применение тромболитических препаратов у новорожденных не рекомендуется до тех пор, пока не будет получено больше данных об их эффективности и безопасности в этой группе пациентов (3, С). |
Рекомендации по лечению детей с серповидно-клеточной болезнью При лечении острого инсульта (ОИ), возникшего в результате СКБ, следует включать оптимальную гидратацию, коррекцию гипоксемии и системной гипотензии (1, С). Периодические трансфузии, направленные на снижение содержания HbS, эффективны в снижении риска развития инсульта и рекомендуются детям в возрасте 2–16 лет, у которых на основании транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКУЗДГ) были выявлены патологические изменения (1, А). Детей с СКБ и верифицированным церебральным инфарктом следует включить в программы регулярных трансфузий красных клеток крови, которые следует проводить наряду с мерами, направленными на предотвращение перегрузки железом (1, В). До проведения катетерной ангиографии пациентам с СКБ показаны трансфузии с целью снижения содержания HbS (1, C). При остром церебральном инфаркте необходима обменная трансфузия, направленная на снижение содержания HbS < 30% общего гемоглобина (2а, С). Детей с СКБ и ВМК необходимо обследовать на предмет наличия структурных сосудистых патологических образований (2а, В). У детей с СКБ следует проводить ТКУЗДГ 1 раз в год при нормальных показателях и 1 раз в месяц — при патологических (2а, В). Если получены пограничные результаты или выявлены незначительные отклонения, то обследование можно повторить через 3–6 мес. Применение гидроксимочевины может быть рекомендовано у детей и взрослых молодого возраста с СКБ и инсультом, которые не могут переносить долгосрочные трансфузии (2b, B). Трансплантацию костного мозга можно применять при лечении детей с СКБ (2b, C). Хирургическую реваскуляризацию можно рассматривать как последнюю опцию лечения детей с СКБ, у которых, несмотря на адекватное лечение, сохраняются цереброваскулярные нарушения (2b, C). |
Рекомендации по лечению болезни Moyamoya у детей Различные методы реваскуляризации позволяют эффективно снизить риск развития инсульта, связанного с болезнью Moyamoya (1, B). Несмотря на большое количество публикаций относительно этого заболевания, нет данных рандомизированных контролируемых исследований, которые позволили бы доказательным образом обосновать терапию. Непрямые методы реваскуляризации в целом являются предпочтительными и именно их следует применять для лечения у детей раннего возраста, у которых трудно сформировать анастомоз между сосудами небольшого диаметра; шунтирования операции предпочтительны для лечения пациентов более старшего возраста (1, С). Операции по реваскуляризации эффективны при болезни Moyamoya (1, B). Показания к их проведению у лиц, не имеющих противопоказаний к хирургическому лечению, включают прогрессирующие ишемические симптомы или признаки неадекватного кровотока или церебральной перфузии (1, В). ТКУЗДГ может быть полезным методом диагностики и последующего наблюдения лиц с болезнью Moyamoya (2b, C). Меры, направленные на минимизацию тревоги и болевых ощущений во время госпитализации, могут помочь снизить вероятность развития инсульта, обусловленного индуцированной гипервентиляцией вазоконстрикцией у лиц с болезнью Moyamoya (2b, C). Лечение системной гипотензии, гиповолемии, гипертермии и гипокапнии во время интра и периоперационного периода может снижать риск развития инсульта у лиц с болезнью Moyamoya (2b, C). Можно назначать аспирин пациентам с болезнью Moyamoya, перенесшим операции по реваскуляризации, и тем, которым проведение таких операций не планируется (2b, C). Методы оценки церебральной перфузии и кровотока могут быть полезны в диагностике и наблюдении за пациентами с болезнью Moyamoya (2b, C). Применение антикоагулянтов не рекомендуется большинству пациентов с болезнью Moyamoya ввиду риска развития кровоизлияния и по причине трудностей, связанных с поддержанием терапевтического уровня у детей, за исключением, однако, некоторых пациентов с частыми ТИА или множественными инфарктами, несмотря на проводимую терапию антиагрегантами и хирургическое лечение (3, С). При отсутствии четкой семейной предрасположенности или состояний, предрасполагающих к развитию синдрома Moyamoya, недостаточно данных для того, чтобы обоснованно рекомендовать адекватную частоту проведения скрининговых обследований у асимптомных лиц или их родственников с болезнью Moyamoya (3, С). |
Рекомендации относительно цервикоцефального расслоения Детям с ЦЦР внечерепных отделов артерий следует назначать НФГ или НМГ в качестве «мостовой терапии» к назначенным антикоагулянтам (2а, С). Детям с ЦЦР внечерепных артерий необходимо назначать варфарин или НМГ подкожно длительностью от 3 до 6 мес (2а, С). В качестве альтернативы можно заменить антиагрегант НМГ или варфарином. Расширенная терапия длительностью > 6 мес необходима у лиц, у которых симптомы развиваются повторно, а также у лиц, у которых сохраняются радиологические признаки патологии расслоившейся артерии (2a, C). У пациентов, у которых симптомы ЦЦР сохраняются несмотря на адекватное лечение, можно рассматривать возможность хирургического лечения (2b, C). Детям с расслоением внутричерепных артерий и субарахноидальным кровоизлиянием (САК) вследствие ЦЦР проведение антикоагулянтной терапии не рекомендуется (3, С). |
Рекомендации относительно мигрени как фактора риска инсульта Пациентов с острым ишемическим инсультом и симптомами мигрени необходимо обследовать на предмет наличия других факторов риска инсульта (2b, C). Следует рекомендовать пациенткам с мигренью, перенесшим ишемический инсульт и принимающим пероральные контрацептивы, применять другие способы контрацепции (2а, С). Необходимо избегать применения триптанов у детей с гемиплегической и базилярной мигренью, известными сосудистыми факторами риска или церебральной, кардиальной ишемией в анамнезе (2а, С). |
Рекомендации относительно детей с инсультом и патологией сердца Терапия застойной сердечной недостаточности позволяет снизить вероятность развития кардиогенной эмболии (1, С). По возможности следует корригировать сложные сердечные пороки, наличие которых ассоциировано с высоким риском развития инсульта, с тем, чтобы улучшить функцию сердца и снизить риск (1, С). Эта рекомендация пока что еще не касается открытого овального окна. При возникновении риска цереброваскулярных осложнений показана резекция атриальной миксомы (1, С). Детям с кардиальной эмболией, не связанной с открытым овальным окном, которая, как предполагается, имеет высокий риск рецидива, следует назначать НФГ или НМГ до инициации и подбора адекватной дозы варфарина (2а, В). Альтернативой является первичное назначение НМГ вместо варфарина (2а, С). Детям, перенесшим кардиальную эмболию, необходимо назначать НМГ или варфарин хотя бы в течение 1 года или до момента коррекции патологии, которая являлась причиной инсульта (2а, С). Если риск эмболии расценивается как высокий, следует продолжать антикоагулянтную терапию столько, сколько она нормально переносится (2а, С). Детям, перенесшим кардиальную эмболию, не связанную с открытым овальным окном, с более низким или неизвестным риском инсульта, следует назначать аспирин и продолжать терапию в течение хотя бы 1 года (2а, С). Открытое хирургическое или эндоваскулярное лечение является важным при лечении пациентов с большими пороками предсердной перегородки, так как оно позволяет снизить риск развития инсульта и предотвратить долгосрочные кардиальные осложнения (2а, С). Эта рекомендация пока что еще не касается открытого овального окна. Недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать лечение пациентам с эндокардитом, обусловленным искусственными сердечными клапанами, но вероятно следует продолжать антикоагулянтную терапию у лиц, которые уже ее применяют (2b, C). Назначение антикоагулянтной терапии не рекомендуется пациентам с эндокардитом нативных сердечных клапанов (3, С). Хирургическое удаление кардиальной рабдомиомы не является обязательным у асимптомных лиц, у которых не отмечался инсульт в анамнезе (3, С).
Рекомендации относительно гиперкоагуляционных состояний Хотя вероятность развития инсульта при большинстве протромботических состояний является относительно низкой, она повышается при сочетании с другими факторами риска. Поэтому при выявлении других факторов риска инсульта необходимо обследовать пациентов на предмет наличия протромботических состояний (2а, С). Следует отменять пероральные контрацептивы у лиц молодого возраста, у которых отмечали острый ИИ или ТЦВС (2а, С). Необходимо определять уровень гомоцистеина у детей с ТЦВС или острым ИИ (2а, В) и при выявлении его повышенного уровня принимать меры по его снижению (2а, В). Эти меры могут включать диету или дополнительное применение фолатов, витаминов В6 и В12.
Рекомендации по модификации факторов риска Пациентам с болезнью Фабри следует назначать заместительную терапию галактозидазой (1, B). Если у ребенка, перенесшего инсульт, выявляют потенциально поддающийся терапии причинный фактор, то это состояние необходимо лечить (1, С). Необходимо выявлять и лечить недостаточность железа, так как при сочетании с другими факторами риска она может повышать вероятность развития острого ИИ (2а, С). Известно, что потребление коровьего молока способствует развитию дефицита железа, поэтому в таких случаях следует думать об ограничении его потребления (2b, C). Необходимо рассказывать детям и членам семьи о значении диеты, пользе физических упражнений и отказе от табачных продуктов (2а, С). Следует предлагать альтернативные методы контрацепции пациенткам, перенесшим острый ИИ, в особенности при наличии признаков протромботического состояния (2а, С).
Рекомендации по реабилитации Детям, перенесшим инсульт, показана соответствующая возрасту реабилитация с проведением соответствующих программ терапии (1, С). Для планирования терапии и обучающих программ у детей, перенесших инсульт, необходимо оценивать и фиксировать когнитивные и речевые нарушения (1, С).
Рекомендации по диагностике и лечению кровоизлияний у детей Детям, перенесшим нетравматические кровоизлияния, следует проводить всестороннее обследование на предмет наличия факторов риска; в попытке выявить потенциально курабельную причину инсульта до развития рецидива необходимо проводить церебральную ангиографию при условии, если причину не удалось выявить при помощи неинвазивных методов исследования (1, С). Дети с тяжелой недостаточностью факторов свертывания должны получать адекватную заместительную терапию, а дети с менее тяжелыми формами должны получать их после травмы (1, А). Принимая во внимание риск повторного кровоизлияния при врожденных сосудистых аномалиях, последние следует выявлять и по возможности корригировать. Аналогичным образом следует лечить другие курабельные факторы риска (1, С). Меры, направленные на стабилизацию состояния, включают оптимизацию дыхания, контроль системной гипертензии, эпилептических приступов и лечение повышенного внутричерепного давления (1, С). Необходимо наблюдать за асимптомными лицами, у которых отмечаются состояния, предрасполагающие к образованию внутричерепных аневризм, посредством проведения им МРангиографии с частотой 1 раз в 1 год–5 лет в зависимости от предполагаемого риска (2а, С). При появлении симптомов, которые могут быть обусловлены аневризмой, следует думать о проведении КТангиографии или катетерной ангиографии в ситуациях, когда при МРангиографии не выявляется аневризма (2b, C). Меры, направленные на лечение вазоспазма, могут быть полезны у лиц, перенесших САК (2b, C). Большинству пациентов не рекомендуется удаление супратенториальных внутримозговых гематом (3, С). Однако на основании данных ряда небольших серий, операция может быть эффективной мерой предотвращения вклинения или резкого повышения внутричерепного давления у некоторых пациентов. Несмотря на то, что есть четкие доказательные данные в пользу проведения периодических трансфузий у пациентов с СКБ и высоким риском развития ишемического инфаркта, нет данных о том, что периодические трансфузии снижают риск развития ВМК, обусловленного СКБ (3, В).
Рекомендации по лечению тромбоза церебральных венозных синусов Поддерживающее лечение при ТЦВС должно включать адекватную гидратацию, контроль судорожных приступов и лечение повышенного внутричерепного давления (1, С). Детям с ТЦВС обязательно следует проводить анализ крови с количественной оценкой всех ее клеточных элементов (1, С). Детям с ТЦВС и подозрением на бактериальную инфекцию следует назначать адекватную антибиотикотерапию (1, С). Принимая во внимание возможность потери зрения у детей с ТЦВС вследствие длительно существующего повышения внутричерепного давления, должны проводится периодическая оценка полей зрения и остроты зрения и предприниматься меры, направленные на контроль повышенного внутричерепного давления и развития возможных осложнений (1, С). Для детей с ТЦВС может быть необходимым всестороннее обследование с целью выявления нарушений системы свертывания, некоторые из которых могут влиять на риск развития ретромбоза и терапевтические решения (2b, B). У детей с ТЦВС может быть полезным исследование на предмет инфекционного процесса посредством получения культур крови и проведения рентгенографии придаточных пазух (2b, B). Следует рассматривать вопрос о мониторинге внутричерепного давления в острой фазе ТЦВС (2b, C). У детей с ТЦВС необходимо повторять нейровизуализационные исследования с тем, чтобы верифицировать реканализацию или рецидив тромбоза (2а, С). Принимая во внимание частоту судорожных приступов у детей с острым ТЦВС, у пациентов в бессознательном состоянии и/или находящихся на искусственной вентиляции легких, может рассматриваться проведение постоянного электроэнцефалографического мониторинга (2b, C). Детям с ТЦВС следует назначать НФГ или НМГ подкожно вне зависимости от наличия или отсутствия вторичного кровоизлияния; после этого применяют терапию варфарином длительностью в 3–6 мес (2а, С). Для некоторых отобранных детей с ТЦВС можно рассматривать вопрос о применении тромболитика (2b, C).
Рекомендации по поддерживающей терапии после инсульта Поддерживающие меры при остром ИИ должны включать контроль температуры тела (лихорадки), поддержание нормальной оксигенации, контроль системной гипертензии и нормализацию показателя глюкозы в сыворотке крови (1, С). У детей с инсультом необходимо корригировать дегидратацию и анемию (2а, С). Нет доказательных данных в пользу того, что дополнительное снабжение кислородом необходимо для детей с инсультом, у которых не отмечено гипоксемии (3, С). Профилактическое назначение противосудорожных средств детям, перенесшим ИИ, при отсутствии признаков судорожной активности (клинических и электроэнцефалографических) необязательно (3, С). При отсутствии дополнительных данных в поддержку эффективности и безопасности гипотермии метод не следует применять у детей с инсультом, кроме как в исследовательских целях (3, С).
Рекомендации относительно скрининга родственников Скрининг на предмет тромбофилии может предлагаться членам семей детей с ИИ или ТЦВС и известными тромбофилическими состояниями. Следует информировать членов семьи о пользе и риске такого скрининга (2а, С). Скрининг на предмет тромбофилии можно предлагать матерям детей с ИИ, который развился до, во время или непосредственно после рождения, даже если тромбофилические состояния не были выявлены у новорожденного. Следует информировать мать о пользе и риске такого скрининга (2а, С).