Клінічні особливості перебігу кардіоемболічного інсульту у хворих із кардіальною патологією

С.М. Стаднік, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів
На сьогодні значно розширені і поглиблені уявлення про тісний взаємозв’язок між кардіальною і церебральною патологією, що виникає на фоні різних захворювань серцево-судинної системи. Тому всебічне дослідження стану серцево-судинної системи пацієнта, який переніс інсульт або страждав хронічними формами судинної мозкової патології, є переконливою необхідністю [2].
Проблема кардіоемболічного інсульту (КЕІ), який за оцінкою різних авторів становить близько 18–20% від загальної кількості інсультів, вважається однією з актуальних у кардіоневрології.
КЕІ має більш тяжкий перебіг і частіше призводить до летального наслідку порівняно з атеротромботичним і лакунарним підтипами [5]. Критерії встановлення діагнозу КЕІ у зв’язку із впровадженням нових ультразвукових методів дослідження змінилися. Одним з основних критеріїв вважається наявність потенційного емболічного джерела в серці за відсутності ознак стенозуючого ураження екстра- та інтракраніальних артерій або інших етіологічних чинників [2].
Серед причин виникнення КЕІ провідне місце посідає пароксизмальна форма фібриляції передсердь, помітно випереджаючи постінфарктні зміни, ревматичні вади і постійну форму фібриляції передсердь. Проте встановлено, що серед хворих, які перенесли інсульт, вищий показник смертності визначається при постійній формі фібриляції передсердь [1].
Таким чином, виявлення особливостей перебігу ішемічного інсульту у хворих із різними типами кардіальної патології, передусім з порушеннями ритму, може відігравати головну роль у прогнозуванні наслідків й тактиці лікування цього захворювання.
Мета дослідження — провести порівняльний аналіз клінічних особливостей перебігу КЕІ залежно від локалізації ішемічного ушкодження і виду супутньої кардіальної патології.

Матеріали та методи
У дослідження включений 61 хворий, що були госпіталізовані в нейрореанімаційне відділення Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (м. Львів) в період з листопада 2010 р. по січень 2011 р. в гострій фазі ішемічного інсульту. З них 48 (78,7%) чоловіків і 13 (21,3%) жінок. Вік пацієнтів варіював від 48 до 89 років і в середньому становив 70,5 року.
Усім пацієнтам проводили загальноклінічне обстеження, що включало збір анамнезу із особливою увагою щодо чинників ризику виникнення інсульту; облік часу появи і динаміку перших симптомів захворювання; об’єктивну оцінку ступеня порушення свідомості за шкалою Глазго; визначення ступеня тяжкості інсульту за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, США, (1994)) на 1-шу, 3-тю і 10-ту добу захворювання. Ступінь тяжкості неврологічного дефіциту вважався легким при сумі балів менше 9, помірним — при сумі від 9 до 12 балів, вираженим — більше 12 балів. Проводилося кардіологічне обстеження: електрокардіографія в динаміці на 1-шу, 3-тю, 10-ту добу після інсульту, ехокардіографія, огляд кардіолога; дуплексне сканування магістральних артерій голови та шиї. Згідно з рекомендаціями ВОЗ, критеріями встановлення діагнозу ішемічного інсульту були: раптова (впродовж хвилин, годин) поява вогнищевої неврологічної або загальномозкової симптоматики, яка зберігалася більше 24 год або призводила до смерті хворого в коротший період часу.
Усім хворим проводилася комп’ютерна томографія голови (мультиспіральний комп’ютерний томограф «Asteion-4» мод.TSX-021B (Японія)) на 1–2-гу добу захворювання. Критеріями встановлення діагнозу КЕІ були: особливості початку захворювання (раптова поява максимально вираженого неврологічного дефіциту на початку захворювання, супутня кардіальна патологія з високим ризиком емболічних ускладнень, відсутність стенозуючого процесу в інтра- та екстракраніальних артеріях [2] (критерій, врахований тільки у ряді випадків через обмеження використання дуплексного сканування МАГ як обов’язкового методу дослідження).

Результати та обговорення
До 1-ї групи (табл. 1) увійшли пацієнти з КЕІ — 45 (73,7%) осіб, середній вік становив 72,6 ± 9,4 року (p < 0,104). У 2-гу (контрольну) — 16 (26,3%) осіб — хворі з ішемічним інсультом без супутньої кардіальної патології, у тому числі з повторним порушенням мозкового кровообігу (7 осіб, 43,8%). Середній вік хворих 2-ї групи був нижчий порівняно з 1-ю і становив 68,2 ± 10,8 року.

klinichniosoblivostiperebigu1.png

За статевим складом в обох групах спостерігалися відмінності, а саме: в 1-й групі було 37 (82,2%) чоловіків і 8 (17,8%) жінок; у 2-й групі: чоловіків — 8 (17,8%), жінок — 5 (31,3%). З кардіальної патології розглядалися випадки з ішемічною хворобою серця (ІХС), зокрема стенокардією напруги — 16 (35,6%) осіб; хворі з фібриляцією передсердь — 29 (64,4%): постійна форма фібриляції передсердь — у 19 (65,5%) хворих, з них 2 випадки з ревматичною вадою серця; пароксизмальна форма — у 10 (34,5%).
У проведеному дослідженні достовірних відмінностей стосовно локалізації ішемічного вогнища в обох групах не виявлено. У групі хворих з кардіальною патологією локалізація ішемічного ушкодження спостерігалася у басейні лівої середньої мозкової артерії (ЛСМА) у 20 (44,4%) пацієнтів, у 2-й групі у басейні правої середньої мозкової артерії (ПСМА) у 9 (56,3%) осіб.
За оцінкою ступеня тяжкості ішемічного інсульту в 1-шу добу захворювання були достовірні відмінності (p < 0,05) між групами. У 1-й групі пацієнтів у найгострішу фазу інсульту спостерігався більш виражений неврологічний дефіцит — 14,2 ± 4,8 бала порівняно з 2-ю — 11,9 ± 3,8 бала. На 3-тю (13,8 ± 4,3 бала) і 10-ту добу (13 ± 4,4 бала) у пацієнтів з кардіальною патологією зберігався виражений неврологічний дефіцит. У пацієнтів з ішемічним інсультом без кардіальної патології в наступну добу неврологічний дефіцит був помірно виражений та становив на 3-тю добу 11,5 ± 3,6 бала, на 10-ту — 10,8 ± 3,9 бала.
У пацієнтів 1-ї групи з фібриляцією передсердь в 1-шу добу від початку захворювання виявлена залежність ступеня тяжкості інсульту від локалізації ішемічного ураження. Максимально виражений неврологічний дефіцит зареєстрований у хворих із порушенням кровообігу у басейні ЛСМА, який за шкалою NIHSS становив у середньому 16,2 ± 4,7 бала, у басейні ПСМА — 14,4 ± 4,6, у вертебрально-базилярному басейні (ВББ) — 8,0 балів (p < 0,05) (рисунок).

klinichniosoblivostiperebigu2.png

У 2-й групі пацієнтів, так само як і в 1-й, найбільш виражений ступінь тяжкості інсульту проявився у хворих, що перенесли інсульт у басейні ЛСМА, і становив у середньому 15,0 ± 4,7 бала (p = 0,01); 2-ге місце на відміну від 1-ї групи без істотної різниці між собою посідають ВББ — 10,8 ± 2,8 бала і ПСМА — 10,2 ± 3,4 бала.
При оцінці розмірів вогнища ураження за допомогою методів нейровізуалізації достовірних відмінностей між двома групами не виявлено, вони становили у 1-й групі 6,6 ± 1,9 см, у 2-й — 6,1 ± 3,8 см (p = 0,76).
З наведених даних (табл. 2) видно, що за ступенем тяжкості перебігу інсульту постійна форма фібриляції передсердь перевищує за своїми значеннями на 7,9% інші види кардіальної патології. Таким чином, цей вид аритмії є прогностично несприятливішим у перебігу КЕІ.

klinichniosoblivostiperebigu3.png

При аналізі результатів дослідження виявлено, що з віком вірогідність виникнення КЕІ у хворого зростає, оскільки середній вік пацієнтів становив у середньому 72,6 року, що перевищувало вік контрольної групи в середньому на 5 років.
Достовірно (p < 0,05) виявлено, що ЛСМА при КЕІ уражається частіше, ніж у хворих без кардіальної патології. Це можна пояснити різними патогенетичними варіантами виникнення КЕІ. Ряд авторів відзначають, що ЛСМА рівномірно емболізується як дрібними, так і великими емболічними фрагментами, тому вогнищеве ураження в її басейні формується відносно частіше, тоді як ПСМА емболізується невеликими емболічними частками [4]. Ймовірно, це пояснює наявність більш вираженого неврологічного дефіциту при локалізації ішемії в цьому басейні, проте істотних відмінностей у розмірах ішемічного вогнища між басейнами середніх мозкових артерій лівої і правої сторін не виявлено.
У той же час відзначають, що ступінь тяжкості КЕІ в 1-шу добу і в подальшому істотно вищий, ніж інсультів без кардіальної патології, що також пояснюється патогенетичним впливом супутньої кардіальної патології на регуляцію мозкового кровообігу. Розвиток кардіальних аритмій і дестабілізація коронарної патології при інсульті в умовах порушеної ауторегуляції мозкового кровотоку може негативно впливати на репаративні процеси в зоні церебральної ішемії [2].
У проведеному дослідженні при порівняльному аналізі найбільш тяжкий перебіг захворювання спостерігався у хворих з постійною формою фібриляції передсердь, хоча позиція пароксизмальної форми у виникненні КЕІ домінує [5].
Очевидно, що серед наявного різноманіття порушень серцевого ритму тільки при фібриляції передсердь створюються умови для тромбоутворення в порожнинах лівого передсердя, пов’язані з надчастим, хаотичним скороченням передсердь [6]. Вищий показник смертності серед хворих, що перенесли інсульт, відзначається при постійній формі фібриляції передсердь, що відповідає даним деяких досліджень [4].
Таким чином, частота КЕІ у міру старіння популяції зростає. Найчастіша локалізація ішемічного вогнища у басейні ЛСМА і наявність порушення серцевого ритму, особливо постійної форми фібриляції передсердь, є прогностично несприятливими чинниками і пов’язані з формуванням глибокого неврологічного дефіциту як на початковій, так і наступних стадіях інсульту. Отримані результати дослідження підкреслюють необхідність і важливу роль детального вивчення стану серцево-судинної системи у хворих із ішемічним інсультом.

Литература
1. Кузнецов А.Л., Фонякин А.В, Суслина З.А. Микроцеребральная эмболия и очаговое поражение головного мозга при кардиоэмболическом инсульте // Неврологический журнал. — 2002; 3: 10–12.
2. Суслина З.А. Очерки ангионеврологии / З.А. Суслина // М.: Атмосфера, 2005. — С. 108–116.
3. Табашникова Ю.В. Инфаркт мозга при хронических формах кардиальной патологии атеросклеротического генеза: клинически-биохимическое сопоставление. / А.; Н. Новгород, 2005. — С. 10–13.
4. Фонякин А.В. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте / А.В. Фонякин, З.А. Суслина, Л.А. Гераскина // С-Пб.: ИНКАРТ, 2005. — С. 128–140.
5. Фонякин А.В., Суслина З.А, Гераскина Л.А. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта // Неврологический журнал. — 2002; 2: 8–12.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2011 Год

Содержание выпуска 8-1, 2011

  1. Е.Г. Купчинская, Н.Д. Стражеско

  2. Т.Е. Морозова, О.А. Вартанова, И.М. Сеченова

  3. В.П. Комиссаренко

  4. В.Ю. Калашников, И.З. Бондаренко, А.Б. Кузнецов и др.

  5. П.И. Никульников, А.Н. Быцай, А.А. Шалимова

  6. О.М. Петруня

  7. И.И. Дедов

Содержание выпуска 7-8 (46-47), 2011

  1. Т.С. Мищенко

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин

  3. В.А. Визир, А.Е. Березин

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. Т.В. Мироненко, М.Г. Шамрай

Содержание выпуска 5-6 (44-45), 2011

  1. Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

  2. В.В. Захаров, И.М. Сеченова

  3. Е.А. Коваль

  4. В.В. Косарев, С.А. Бабанов

  5. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  6. В.И. Подзолков, А.И. Тарзиманова, И.М. Сеченова

Содержание выпуска 4 (43), 2011

  1. В.А. Визир, А.Е. Березин

  2. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, С.Ш. Хаитов и др.

  3. Е.В. Филиппов, С.С. Якушин, И.П. Павлова

  4. В.І. Денисюк, С.В. Валуєва, А.І. Кланца та ін.

  5. Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.А. Демидова и др.

  6. Т.Т. Киспаева, Н.И. Пирогова

Содержание выпуска 3 (42), 2011

  1. С.В. Моисеев, И.М. Сеченова

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин

  3. В.П. Панченко, Н.Ф. Туник, В.С. Глухов и др.

  4. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Т.Д. Бахтеева и др.

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Г.С. Такташов и др.

  6. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

  7. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

Содержание выпуска 2-1, 2011

  1. В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева

  2. О.В. Ткаченко, І.О. Цьоха, П.Л. Шупика

  3. В.М. Пашковський

  4. А.М. Харламова, Е.В. Лазарева, Е.Л. Чепига и др.

  5. М.В. Путилина, Е.Н. Донгак, М.А. Солдатов и др.

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Юров, А.А. Маковецкая, О.Н. Слободчикова и др.

  8. М.М. Гуйтур, Н.М. Гуйтур, А.А. Макаренкова

  9. Н.Л. Боженко

  10. К.Г. Кремец, А.П. Ромоданова

Содержание выпуска 2 (41), 2011

  1. В.В. Батушкін

  2. В.Г. Мишалов, В.А. Черняк, А.А. Богомольца

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  4. Ю.А. Іванів, В.П. Євтух

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Р.Ш. Житкова и др.

  6. А.В. Стародубова, А.А. Копелев, Н.И. Пирогова

  7. В.В. Фомин, М.М. Северова, В.В. Панасюк и др.

Содержание выпуска 1 (40), 2011

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, И.М. Сеченова

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. С.Н. Терещенко, И.В. Жиров

  6. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  7. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  8. С.В. Борисовская, Н.И. Пирогова