Разделы:
Епидемиологические исследования
Фактори ризику серцево-судинних захворювань: куріння
Незважаючи на безперервне удосконалення методів діагностики і лікування хворих кардіологічного профілю, хвороби системи кровообігу залишаються найактуальнішою проблемою охорони здоров’я більшості країн світу. Стабільно високий рівень серцево-судинної захворюваності та смертності зумовлений двома основними факторами: старінням населення як в економічно розвинутих, так і в країнах, що розвиваються, та нездоровим способом життя й виникненням унаслідок цього біологічних факторів ризику, зростанням їх частоти і рівнів.
У наш час серцево-судинні захворювання (ССЗ) є причиною близько 30% смертей у країнах Європи [9]. В Україні смертність від хвороб системи кровообігу залишається однією з найвищих серед європейських країн, становлячи в 2010 р. 1015,9 на 100 тис. населення або 66,6% в структурі загальної смертності. Тому середня очікувана тривалість життя в нашій країні майже на 11 років менша, ніж в Європейському Союзі, і на 8 років менша, ніж, наприклад, у Польщі. На фоні європейських показників особливо трагічною є висока смертність (надсмертність) чоловіків в Україні, пов’язана як з умовами праці переважно в галузях з високим ризиком травм і втрати здоров’я (металургійна, хімічна промисловість, транспорт тощо), так і зі значною поширеністю шкідливих звичок — тютюнопаління і надмірного вживання алкоголю, які підвищують і захворюваність, і травматизм [4].
Значення тютюнопаління як фактора ризику ССЗ і передчасної смерті доведено численними дослідженнями і є загальновизнаним фактом. За даними Фремінгемського дослідження, тютюнопаління вдвічі підвищує ризик розвитку стенокардії та інфаркту міокарда (ІМ) і майже в 5 разів — виникнення раптової смерті [15]. Встановлено, що близько третини випадків смерті від ішемічної хвороби серця (ІХС) пов’язано з тютюнопалінням [24].
Ретроспективне вивчення понад 15 тис. випадків ІМ в 52 країнах довело, що у курців ризик виникнення цього захворювання втричі вищий порівняно з тими, хто ніколи не курив, а за даними 13-річного проспективного дослідження, частота ІМ у курців чоловічої статі майже в 4 рази вища, ніж у однолітків, які не курять [12].
Розміри інфаркту в курців значно більші, у них частіше виникають такі ускладнення, як серцева недостатність та порушення ритму серця, а при продовженні тютюнопаління після перенесеного ІМ у кожного п’ятого виникає повторний інфаркт і ризик раптової смерті підвищується в 2,5 раза [16]. Метааналіз даних майже 6 тис. хворих свідчить, що відмова від тютюнопаління після ІМ, даючи змогу вдвічі знизити ризик смерті, може застосовуватися як ефективний захід профілактики повторного інфаркту і раптової смерті [22].
Тютюнопаління — фактор ризику розвитку атеросклеротичної аневризми аорти. У курців ця патологія виникає у 8 разів частіше, ніж у тих, хто не курить [8]. Тривалий хронічний вплив компонентів тютюнового диму у 16 разів підвищує ризик розвитку ендартеріїту нижніх кінцівок [17].
Не менш переконливі докази зв’язку тютюнопаління і мозкового інсульту (МІ), причому несприятливий вплив тютюнопаління на ризик виникнення останнього не залежить від віку, статі та регіону проживання [11]. У жінок, які курять і застосовують оральні контрацептивні засоби, ризик розвитку МІ в 20 разів вищий порівняно з тими, які не курять.
Загальновідомо, що до менопаузального періоду естрогени «захищають» жінок від розвитку ІХС, але викурювання однієї сигарети нівелює їх сприятливу дію навіть у тих фазах менструального циклу, коли концентрація естрогенів максимальна [10]. Таким чином, жінки, які курять, самі руйнують свій захист, і проблеми серця та судин виникають у них частіше і раніше, ніж у одноліток, які не курять. Результати канадських дослідників свідчать, що 62% раптово померлих від ІХС жінок — завзяті курці в минулому, причому їх середній вік смерті був на 19 років меншим порівняно з таким у тих, хто не курив [20]. За даними Фремінгемського дослідження, майже кожний другий раптовий коронарний смертельний випадок у жінок пов’язаний з тютюнопалінням [23].
За результатами багатьох досліджень відомо, що у курців молодого віку ризик розвитку ІХС найвищий: у чоловіків фатальний ІМ реєструється у 4 рази частіше [13], а нефатальний — у 30–49 років виникає у 5 разів частіше, у 50–59 років — у 3 рази, у 60–79 років — у 2 рази частіше, ніж у однолітків, які не курять [16]. Тютюнопаління — єдиний незалежний фактор ризику ІХС в осіб віком молодше 40 років. У цьому віці завзяті курці в 10–15 разів частіше помирають від ССЗ порівняно з тими, які ніколи не курили [11].
Установлено, що ризик розвитку ССЗ прямо залежить від інтенсивності тютюнопаління. Частота випадків ІМ та МІ серед осіб, які щоденно викурюють 40 сигарет, у 4 рази вища, ніж у тих, хто викурює щодня до 10 сигарет [7]. Відносний ризик виникнення ІМ у жінок віком до 45 років підвищується від 2,5 при щоденному викурюванні 1–5 сигарет до 75 при інтенсивності тютюнопаління 40 сигарет і більше на день [23]. Не існує поняття безпечної сигарети або безпечного рівня тютюнопаління. Навіть при незначній тютюновій інтоксикації, що відповідає пасивному тютюнопалінню або викурюванню 1–2 сигарет на день, ризик ІХС підвищується [21].
У тютюновому димі міститься близько 4000 хімічних компонентів, серед яких основну пошкоджуючу дію на серцево-судинну систему чинять монооксид вуглецю, вільні радикали, глікопротеїни тощо [5]. Виділяють 4 основні механізми ураження серцево-судинної системи: гіперкоагуляція, порушення доставки кисню монооксидом вуглецю, звуження коронарних судин, негативні гемодинамічні ефекти нікотину [14]. Останній, як такий, не відіграє провідної ролі у розвитку захворювань, однак з ним пов’язане виникнення нікотинової залежності, яка підтримує споживання тютюну і перешкоджає відмові від куріння. Тютюнопаління розглядають як один з найважливіших факторів, що детермінує рівень фібриногену в плазмі крові, який у курців значно вищий порівняно з тими, хто ніколи не курив [19]. Безумовно, біологічні наслідки тютюнопаління залежать від компенсаторних можливостей серцево-судинної системи і мають індивідуальні коливання.
Куріння сигарети здійснює на організм людини негайний вплив і має довгострокові ефекти. Негайний вплив є наслідком прямої нікотин-індукованої вазоконстрикції та підвищення рівня адреналіну в крові та полягає у підвищенні частоти серцевих скорочень на 30%, артеріального тиску — на 5–10 мм рт. ст., уповільненні периферичного кровообігу, яке спричиняє зниження температури верхніх і нижніх кінцівок. Довгострокові медичні ефекти пов’язані зі смолами, які містять 43 канцерогена й коканцерогена та індукують розвиток злоякісних новоутворень, окисом вуглецю та окисними газами, які зумовлюють розвиток серцево-судинних захворювань, подразнюючими засобами і ціанистим воднем, які спричиняють виникнення бронхіту та емфіземи.
Кумулятивним впливом хронічної тютюнової інтоксикації є зменшення очікуваної тривалості життя: наприклад, 35-річна жінка, що курить, проживе на 5 років менше, а 35-річний чоловік — на 7 років менше, ніж їх однолітки, які не курять. У середньому регулярні курці втрачають 10 років життя, переважно внаслідок ІХС та МІ. Встановлено, що той, хто відмовляється від цієї шкідливої звички до 60, 50 і 40 років, зберігає в середньому 3, 6 і 9 років життя порівняно з тими, хто продовжує курити. Особи, які відмовилися від тютюнопаління до 30 років, мають практично таку ж тривалість життя, як і ті, хто не курить [6].
Тютюнопаління дуже поширене в усьому світі: в Європейському регіоні, за даними ВООЗ, — близько 250 млн курців, а в США — 45 млн. У країнах, що розвиваються, розповсюдженість тютюнопаління серед чоловіків становить понад 65%, водночас як у країнах з розвинутою економікою (країни Західної Європи, США, Канада) частота цієї шкідливої звички вдвічі нижча. Коливання поширеності тютюнопаління серед жінок набагато більші: від 1–2% у Вірменії і Молдові до 42% у Сербії та Чорногорії [21]. У Росії курять від 60 до 65% чоловіків і від 23 до 30% жінок [2].
Україна належить до країн з високою поширеністю тютюнопаління. За результатами проведених нами епідеміологічних обстежень міського населення віком від 18 до 64 років (2090 осіб), стандартизований за віком показник поширеності куріння становить 45% серед чоловіків і 20% серед жінок. При цьому середня кількість щоденно викурюваних сигарет також є досить великою — 15,9 ± 0,4 сигарет/день у чоловіків, жінки викурюють вдвічі менше (8,1 ± 0,4 сигарет/день).
Найвища частота тютюнопаління реєструється серед людей молодого віку (18–24 роки) — 59% серед чоловіків і 38% серед жінок. З віком незалежно від статі поширеність цієї шкідливої звички істотно зменшується (в 2 рази серед чоловіків і в 6 разів серед жінок) переважно внаслідок погіршення стану здоров’я та виникнення захворювань (рис. 1). Збільшення зі стажем тютюнопаління його токсичних проявів у вигляді порушень функцій організму і скарг на здоров’я — найбільш впливові фактори щодо відмови від нього.
 |
Незважаючи на поступове зменшення кількості курців з віком, інтенсивність тютюнопаління підвищується, досягаючи максимальних значень у віковій групі 45–54 роки як у чоловіків, так і у жінок (рис. 2).
 |
Результати 30-річного моніторування епідеміологічної ситуації свідчать, що серед чоловіків поширеність тютюнопаління зменшилася від 50 до 45% (р > 0,05), причому в усіх вікових групах на 3–7%. При цьому середня кількість викурюваних щодня сигарет збільшилася від 13,4 ± 1,7 до 15,9 ± 0,4 сигарет/день (р > 0,05). Серед жінок протягом цього періоду спостереження поширеність тютюнопаління підвищилася від 7 до 20% (р < 0,01). Поширеність цієї шкідливої звички реєструється в усіх вікових групах, але найбільше — серед жінок молодого віку. Так, у віковій групі 18–24 роки частота тютюнопаління підвищилася в 4 рази (від 9 до 38%). Інтенсивність тютюнопаління у жінок залишилася незмінною, коливаючись від 8,4 ± 0,5 до 8,1 ± 0,4 сигарет/день.
У сільській популяції (обстежено 2175 осіб віком від 18 до 64 років) стандартизований за віком показник поширеності тютюнопаління становить 63% серед чоловіків і 8% серед жінок. Значна поширеність тютюнопаління серед сільських жителів чоловічої статі поєднується з високою його інтенсивністю — 18,1 ± 0,3 сигарет/день; у жінок середня кількість щоденно викурюваних сигарет майже втричі менша (6,7 ± 0,5 сигарет/день).
У молодому віці (18–34 роки) курять 73% чоловіків і 16% жінок, які проживають у сільській місцевості. З віком серед чоловіків поширеність цієї шкідливої звички істотно знижується: від 73% у 18–24 роки до 38% у 55–64 роки. Серед жінок найвища поширеність тютюнопаління (17%) також визначається у віковій групі 18–24 роки, а в подальшому частота його знижується до 0,6% (рис. 3).
 |
Незважаючи на поступове зменшення кількості курців з віком, інтенсивність тютюнопаління, як і в міській популяції, підвищується, досягаючи максимальних значень у жителів сільської місцевості обох статей на 10 років раніше, ніж у міських жителів — у віковій групі 35–44 роки (рис. 4).
 |
За даними 20-річного моніторування епідеміологічної ситуації серед чоловіків, які мешкають у сільській місцевості, поширеність тютюнопаління залишається стабільно високою, коливаючись від 61 до 63%. При цьому дещо збільшилася середня кількість щоденно викурюваних сигарет: від 16,9 ± 0,8 до 18,1 ± 0,3 сигарет/день (р > 0,05). Серед жінок протягом періоду спостереження поширеність тютюнопаління підвищилася в 16 разів (від 0,5 до 8%), причому поширення цього явища реєструється в усіх вікових групах, крім останньої (55–64 роки). Найбільший приріст частоти тютюнопаління відзначається у жінок молодого віку: у віковій групі 18–24 років — від 0,4 до 17%, у 25–34 роки — від 0,5 до 15%, у 35–44 роки — від 0,6 до 7%.
Таким чином, поширеність тютюнопаління серед жителів сільської місцевості чоловічої статі значно вища, ніж серед жителів міської місцевості (63 і 45%). Інтенсивність тютюнопаління також вища серед сільських жителів: середня кількість щоденно викурюваних чоловіками сигарет становить 18,1 ± 0,3 проти 15,9 ± 0,4 сигарет/день. Серед жінок ситуація протилежна: поширеність цієї шкідливої звички та інтенсивність тютюнопаління в міській популяції вищі, ніж у сільській, але за результатами наших досліджень серед міських жителів жіночої статі протягом 30 років частота тютюнопаління підвищилася майже в 3 рази (від 7 до 20%), а серед сільських жителів протягом 20 років — у 16 разів (від 0,5 до 8%).
Незважаючи на невеликий порівняно з іншими показник поширеності тютюнопаління в жіночій популяції, ця проблема в Україні набуває своєї актуальності внаслідок, по-перше, швидкого підвищення поширеності цієї шкідливої звички, по-друге, внаслідок її значення у виникненні ССЗ. Встановлено, що істотним при розвитку ІХС у жінок віком до 55 років є такий фактор, як тютюнопаління, поєднаний з гіперглікемією, ліпідними порушеннями, гінекологічними захворюваннями та хворобами щитоподібної залози [1].
Найвища частота тютюнопаління реєструється серед чоловіків віком 18–24 роки (59% у міській і 73% у сільській місцевості). Розрахунки показують, що із цієї когорти чоловіків молодого віку кожний четвертий помре передчасно внаслідок хвороб, пов’язаних з цією шкідливою звичкою.
За результатами проведеного нами 20-річного проспективного спостереження тютюнопаління серед факторів, які найбільше впливають на смертність населення України, поступається лише артеріальній гіпертензії [3]. Кількість померлих від ССЗ курців в 2,6 раза перевищує кількість померлих від онкологічних захворювань і в 3 рази — кількість померлих від інших хвороб.
На рівень смертності населення впливає не лише наявність тютюнопаління, а і його інтенсивність. Так, серед чоловіків, які щоденно викурюють 20 сигарет і більше, смертність від ССЗ у 7 разів вища, а від усіх причин — майже в 5 разів вища порівняно з тими, хто викурює менше 10 сигарет/день (рис. 5). За результатами проведеного нами проспективного дослідження через 20 років спостереження у групі чоловіків з високою інтенсивністю тютюнопаління (≥ 20 сигарет/день) не вижив жодний; у групі курців з інтенсивністю від 10 до 19 сигарет/день вижило 60% осіб, а з інтенсивністю до 10 сигарет/день — 76% осіб. Порівняльний аналіз смертності курців залежно від стажу тютюнопаління свідчить, що при його тривалості до 20 років смертність від усіх причин в 2,5 раза вища, а при стажі 30 років і більше — в 4,6 раза, ніж серед тих, хто ніколи не курив [3].
 |
Тютюнопаління — незалежний фактор ризику, але його негативна дія підвищується у 5–8 разів при поєднанні з іншими факторами ризику — артеріальною гіпертензією, дисліпідемією, ожирінням та гіподинамією [12]. Встановлено, що низький життєвий рівень, соціальна незахищеність і безробіття сприяють курінню [25]. Щодо освітнього рівня з його зростанням у чоловіків поширеність куріння знижується, а у жінок підвищується [2, 18].
Усі форми споживання тютюну, включаючи куріння сигарет, сигар, трубок, вживання жувального або нюхального тютюну, а також вплив продуктів його згоряння на тих, хто не курить (пасивне тютюнопаління), значно підвищують захворюваність і передчасну смертність від принаймні 20 різних хвороб. За оцінкою експертів ВООЗ від захворювань, пов’язаних з тютюнопалінням, щорічно помирає 4 млн людей у світі. Якщо ситуацію з тютюнопалінням не змінити, в 2025 р. щорічні втрати будуть становити вже 10 млн осіб.
В Україні на сьогодні нараховується понад 9 млн активних курців, які становлять третину всього працездатного населення країни. Істотно поліпшити здоров’я цієї величезної кількості людей можливо без залучення значних матеріальних витрат, впливаючи лише на один фактор — тютюнопаління.
Більшість (65%) курців дорослого віку хотіли б позбавитися цієї звички і намагалися зробити це не один раз. Розвиток залежності від нікотину — одна із головних перешкод у цьому. Відмова від тютюнопаління клінічно проявляється синдромом відміни, ознаками якого є неспокій, розлади сну, роздратованість, депресія, нетерпимість, труднощі концентрації, непосидючість, голод, шлунково-кишкові проблеми, головний біль.
Для визначення ступеня нікотинової залежності курця використовують тест Фагерстрема. Для швидкої перевірки залежності слід поставити пацієнту лише три наступних питання:
1. Чи викурюєте Ви понад 20 сигарет щодня?
2. Чи курите Ви протягом перших 30 хв після пробудження?
3. Чи відчували Ви сильний потяг до тютюнопаління або симптоми відміни під час попередньої спроби кинути курити?
Позитивна відповідь на ці 3 питання дає змогу діагностувати високий ступінь нікотинової залежності і свідчить про необхідність використання лікарських засобів.
У наш час існують ефективні методи лікування тютюнозалежності, які надають реальну можливість поліпшити якість життя пацієнтів. Препарати нікотин-замісної терапії, підтримуючи базальний рівень нікотину в крові і зменшуючи тяжкість проявів синдрому відміни, дають можливість спрямувати сили курця на подолання психологічної залежності і таким чином підвищують імовірність відмови від тютюнопаління. Ці засоби не утворюють характерних для тютюнопаління високих концентрацій нікотину в крові, загальна доза якого коливається від третини до половини тієї, що надходить з сигаретою. В Україні зареєстрована жувальна гумка Нікоретте по 2 і 4 мг, середня добова доза якої становить 10–15 шт. протягом 2–12 тиж.
Серед сучасних лікарських засобів терапії тютюнопаління слід відзначити оригінальний рослинний препарат Табекс, який містить натуральний екстракт рокитника — цитизин. Табекс не містить нікотину, не сприяє збільшенню маси тіла, ефективно звільняє від нікотинової залежності. Відмова від тютюнопаління серед тих, хто приймає Табекс, коливається від 55 до 72%. Відзначається поліпшення загального стану пацієнтів унаслідок припинення хронічної інтоксикації нікотином. Курс лікування Табексом триває 25 днів, однак з 5-го дня прийому пацієнти вже не курять. У випадку негативного результату після 1-го курсу необхідно повторити його через 4–5 міс.
Ефективна відмова від тютюнопаління потребує змін у поведінці. Тютюнопаління здебільшого пов’язане з впливом різних факторів: стрес, керування автомобілем, вживання алкогольних напоїв, спілкування. Необхідно визначити ці фактори і, по можливості, уникати ситуацій, які підвищують ризик рецидиву тютюнопаління. Слід пам’ятати, що:
• навіть одна затяжка провокуватиме подальше тютюнопаління й ускладнить його припинення;
• алкогольні напої спричиняють виникнення рецидиву, тому слід обмежувати їх вживання в період відмови від тютюнопаління;
• наявність інших курців у домі перешкоджає припиненню тютюнопаління; бажано, щоб члени сім’ї, які курять, разом з пацієнтом відмовилися від тютюнопаління або не курили в його присутності.
Незважаючи на значну роль спеціалізованих установ, досвід країн, які ефективно проводять боротьбу з тютюнопалінням, доводить, що основний внесок у відмову від тютюнопаління належить медичним працівникам первинних структур охорони здоров’я. Лікарі, фельдшери, медичні сестри, постійно спілкуючись з пацієнтами, можуть допомогти їм.
Установи первинної медико-санітарної допомоги — оптимальне місце для виявлення активних курців, формування мотивації відмови від тютюнопаління і надання необхідної медичної допомоги. Поради медичних працівників, які мають авторитет, виконуються, а їх інформованість щодо здоров’я пацієнта і/або членів його сім’ї дає змогу персоніфікувати рекомендації щодо відмови від тютюнопаління.
Відомо, що 2% пацієнтів припиняють курити вже після першої кваліфікованої консультації. У поєднанні з призначенням препаратів, що сприяють формуванню готовності до відмови від тютюнопаління, запобігають появі або зменшують вираженість клінічних проявів синдрому відміни, питома вага курців, які відмовилися від цієї шкідливої звички, збільшується до 5–8%. Ці незначні, на перший погляд, відсотки означають, що тисячі людей не будуть курити.
Припинення тютюнопаління — не лише питання профілактики, його необхідно розглядати як одне із призначень хворому при лікуванні будь-якого захворювання та реабілітації, а медичні працівники повинні бути прикладом для пацієнтів при відмові від тютюнопаління.
Таким чином, тютюнопаління на сьогодні становить одну з найважливіших медико-соціальних проблем. Досвід багатьох країн, які досягли значних успіхів у зниженні захворюваності та смертності від хронічних неінфекційних захворювань, в тому числі і серцево-судинних, довів, що саме зниження поширеності куріння вірогідно позитивно впливає на показники здоров’я населення. Оскільки працівники первинних структур охорони здоров’я — терапевти, сімейні лікарі, фельдшери, медичні сестри — найчастіше контактують з пацієнтами, без їх активної участі у профілактиці і лікуванні тютюнопаління неможливо досягти поставленого ВООЗ для всіх країн завдання: збільшити кількість осіб, що не курять, до 80% і зменшити споживання тютюну на 50%.
Литература
1. Вардугина Н.Г., Волкова Э.Г. Вклад различных факторов риска в развитие ишемической болезни сердца у женщин в возрасте до 55 лет (клиникоангиографическое и популяционное исследование) // Рос. кардиол. журн. — 2004; 2: 34–37.
2. Камардина Т.В., Глазунов И.С., Соколова Л.А. и др. Распространенность курения среди женщин России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002; 1: 7–12.
3. Кваша О.О. Популяційна оцінка внеску факторів ризику серцевосудинних захворювань в смертність за даними 20річного проспективного дослідження: автореф. дис. на здоб. наук. ступеня дра мед. наук. — К., 2008. — 40 с.
4. Ященко Ю.Б., Шевченко М.В., Карамзіна Л.А. та ін. Аналіз смертності чоловіків працездатного віку за причинами смерті // Матеріали конференції «Історія утворення і становлення товариства київських лікарів». — К., 2010: 173–174.
5. Bernhard D., Csordas A., Hendenson B. et al. Cigarette smoking metalcatalyzed protein oxidation leads to vascular endothelial cell contraction by depolymerization of microtubules // FASEB J. — 2005; 19: 1096–1107.
6. Doll R., Peto R., Boreham J. et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors // Br. Med. J. — 2004; 328; 1519–1528.
7. Emberson J.R., Whicup P.H., Morris R.W. et al. Lifestyle and cardiovascular disease in middleaged British men: the effect of adjusting for withinperson variation // Eur. Heart J. — 2005; 26: 1774–1782.
8. Engstrцm G., Borner G., Lindblad B. et al. Incidence of Fatal or Repaired Abdominal Aortic Aneurysm in Relation to InflammationSensitive Plasma Proteins // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2004; 24: 337–341.
9. European Cardiovascular Disease Statistics, 2000 Edition, British Heart Foundation.
10. GarciaFernandez R., PerezVelasko J.G., ConceptionMillan A. et al. Estrogen does not prevent endothelial dysfunction caused by cigarette smoking // Clin. Cardiol. — 2004; 27: 71–73.
11. Glynn R., Rosner B. Comparison of Risk Factors for the Competing Risks of Coronary Heart Disease, Stroke, and Venous Thromboembolism // Am. J. Epidemiol. — 2005; 162: 975–982.
12. Heidrich J., Wellmann J., Hense H.W. et al. Classical risk factors for myocardial infarction and total mortality in the community — 13year followup of the MONICA Augsburg cohort study // Die Zeitschrift die Kardiologie. — 2003; 92: 445–454.
13. Lowel H., Doring A., Scheider A. The MONICA Augsburg surveysbasis for prospective cohort studies // Gezundheitswesen. — 2005; 67: 13–18.
14. Ludvig J., Miner S.B., Eisenbereg M.J. Smoking cеssation in patients with coronary artery disease // Am. Heart J. — 2005; 149: 565–572.
15. Mamum A. Peeters A., Barendregt A. The Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Smoking decreases the duration of life lived with and without cardiovascular disease: a life course analysis of the Framingham Heart Study // Eur. Heart J. — 2004; 25: 409–415.
16. Rea T.L., Heckbe A.rt S.R., Kaplan R.C. et al. Smoking Status and Risk for Recurrent Coronary Events after Myocardial Infarction // Ann. Intern. Med. — 2002; 37: 494–500.
17. Selvin E., Erlinger T.P. Prevalence of smoking and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Examination Survey, 1999–2000 // Circulation. — 2004; 110: 738–743.
18. Siahpush M., McNeill, Hammond D. et al. Socioeconomic and country variations in knowledge of Health risk of tobacco smoking and toxic constituents of smoke: results from the 2002 International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey // Tobacco Control. — 2006; 15 (Suppl. 3): 65–70.
19. Sinha S., Luben R.N., Welch A. et al. Fibrinogen and cigarette smoking in men and women in the European Prospective Investigation into cancer in Norfolk (EPICNorfolk) population // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. — 2005; 12: 144–150.
20. Thorgeirsson G., Sigvaldason H., Witteman J. Risk factors for outofhospital cardiac arrest: the Reykjavik Study // Eur. Heart J. — 2005; 26: 1499–1505.
21. Tobacco Policy in the European Union: Fact Sheet № 20 — ASH 2006. 2005. — Published online: http://www.ash.org.uk/html/factsheets/html/fact 20.html
22. Wilson K., Gibson N., Willian A. et al. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: metaanalysis of cohort studies // Arch. Intern. Med. — 2000; 160: 939–944.
23. Women and Smoking. A Report of the Surgeon General — 2001. — http:// www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgrfor women/ataglance.htm
24. World Health Report 2002. Reducing Risk, Promoting Healthy Life (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002. Снижение риска, формирование здорового образа жизни). — Женева: ВОЗ, 2002. — 248 с.
25. Yarnell I., NcCrum S.Yu., E. et al. Education, socioeconomic and lifestyle factors, and risk of coronary heart disease: the PRIME Study // Intern. J. Epidemiol. — 2005; 34 (2): 268–275.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
