Сочетание атеросклероза и коронарной фистулы как редкая причина стенокардии

Dimitris P. Papadopoulos *, Christos V. Bourantas, Chrisostomos K. Ekonomou, Vasilios Votteas
Введение
Фистулы коронарных артерий (ФКА) — редкая врожденная или приобретенная патология, при которой может поражаться любая из трех основных коронарных артерий, в результате чего происходит дренирование крови в камеры сердца или крупные сосуды. Заболеваемость в популяции оценивают в 0,002%, что составляет 0,13% всех врожденных пороков сердца. Большинство этих фистул дренируются в системные венозные коллекторы. Дренирование в легочной ствол отмечается в 17% случаев. Насколько известно, о связях левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и основного ствола легочной артерии сообщалось исключительно редко, в виде описаний отдельных клинических случаев.

Описание случая
46-летняя женщина (гречанка, масса тела 60 кг, рост 165 см) с симптомной стабильной стенокардией и ишемией миокарда, подтвержденной однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с 99mTc-MIBI, поступила в клинику с жалобами на загрудинную боль, которая появилась за час до госпитализации. Известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией, а семейный анамнез отягощен ишемической болезнью сердца: отец и брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте 55 и 45 лет соответственно. До госпитализации она принимали аспирин, b-блокатор и статин.
Физикальный осмотр. При аускультации легких и сердца патологических феноменов не отмечено, артериальное давление повышено (155/90 мм рт. ст.), частота сердечных сокращений — 85 уд./мин. Венозное давление в яремной вене не повышено, на электрокардиограмме синусовый ритм, депрессия сегмента ST в отведениях V2–V6. Не отмечено признаков сердечной недостаточности. Пациентке был назначен фондапаринукс, аграстат (тирофибан), клопидогрел в дозе 300 мг и нитраты; она также продолжала принимать аспирин, b-блокатор и статин. На следующий день была проведена коронарная ангиография, при которой выявили ФКА от ЛПНА к основному стволу легочной артерии, блокированную правую коронарную артерию и выраженные стенозы других сосудов (рисунок).

sochetanieateroskleroza1.png

Затем пациентке была выполнена операция в объеме аортокоронарного шунтирования и закрытия фистулы. После операции симптомы регрессировали, а результаты сцинтиграфии, которая была проведена через 6 мес, указывали на нормальную перфузию сердечной мышцы.

Обсуждение
ФКА являются редкими мальформациями. В обзоре 363 случаев ФКА сообщалось, что 50% фистул происходят из правой коронарной артерии, 42% — из левой и 5% — из обеих коронарных артерий. Чаще всего они дренируются в правый желудочек (41%), правое предсердие (26%) и легочную артерию (17%). Примерно 56% билатеральных фистул и лишь 17% унилатеральных дренируются в легочную артерию. Фистула между основным стволом левой коронарной артерии и легочной артерией является редким выявлением. Известно о множественных фистулах между коронарными артериями и легочной артерией. Abhyankar и соавторы сообщали о пациенте, который испытывал боль в груди, не связанную с физической нагрузкой, а результаты кардиосцинтиграфии были в норме. При коронарной ангиографии у него не отмечалось обструктивных поражений артерий, но были выявлены множественные фистулы (3 — из ЛПНА, 2 — из левой огибающей ветви и 2 — из правой коронарной артерии), которые дренировались в легочную артерию.
ФКА могут протекать бессимптомно либо проявляться симптомами застоя в легких вследствие право-левого шунтирования. Сообщалось также об осложнениях, таких как бактериальный эндокардит, тромбоз, дистальная эмболия, формирование аневризм, расслоение, разрыв, развитие атеросклероза в молодом возрасте, легочная гипертензия и ишемия миокарда или инфарцирование.
Вопрос лечения ФКА остается дискуссионным, так как отличаются мнения о том, какую именно процедуру выполнять при этом состоянии. Liberthson и соавторы провели обзор 187 случаев ФКА и отметили низкую хирургическую летальность (1%) и частоту развития осложнений (7%) среди пациентов молодого возраста (младше 20 лет). С другой стороны, летальность более взрослых лиц (старше 20 лет) была выше (7%). У этих пациентов риск развития инфаркта миокарда в постоперационный период (7%) и других осложнений был выше (23%). В других публикациях, основанных на данных, полученных из исследований в крупных группах пациентов, хирургическое лечение ФКА у детей рекомендуется всем пациентам, вне зависимости от наличия симптомов или размера шунтов. Кроме того, Onorati и соавторы отмечают, что в случаях проведения операций на сердце всегда следует проводить хирургическое лечение ассоциированных ФКА, если таковые имеются. В большинстве случаев ФКА следует идентифицировать во время операции и закрывать посредством наложения множественных непрерывных швов.
Накопление клинического опыта, совершенствование хирургической техники и оборудования обеспечивают целый ряд опций. Лечение каждого конкретного пациента с ФКА должно зависеть от патологической анатомии процесса, наличия или отсутствия связанных дефектов и опыта кардиохирургов и интервенционных радиологов. В нашем случае было решено провести хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование и закрытие ФКА), так как отмечалась хроническая тотальная окклюзия правой коронарной артерии, которую нельзя было скорригировать с помощью чрескожного коронарного вмешательства.

Статья впервые опубликована в журнале Cases Journal 2010, 3: 70.

Перевод подготовил К. Кремец.


* Department of Cardiology, Laiko Hospital, 39 Karneadou Street, Athens, 10675, Greece.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2011 Год

Содержание выпуска 8-1, 2011

  1. Е.Г. Купчинская, Н.Д. Стражеско

  2. Т.Е. Морозова, О.А. Вартанова, И.М. Сеченова

  3. В.П. Комиссаренко

  4. В.Ю. Калашников, И.З. Бондаренко, А.Б. Кузнецов и др.

  5. П.И. Никульников, А.Н. Быцай, А.А. Шалимова

  6. О.М. Петруня

  7. И.И. Дедов

Содержание выпуска 7-8 (46-47), 2011

  1. Т.С. Мищенко

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин

  3. В.А. Визир, А.Е. Березин

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. Т.В. Мироненко, М.Г. Шамрай

Содержание выпуска 5-6 (44-45), 2011

  1. Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

  2. В.В. Захаров, И.М. Сеченова

  3. Е.А. Коваль

  4. В.В. Косарев, С.А. Бабанов

  5. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  6. В.И. Подзолков, А.И. Тарзиманова, И.М. Сеченова

Содержание выпуска 4 (43), 2011

  1. В.А. Визир, А.Е. Березин

  2. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, С.Ш. Хаитов и др.

  3. Е.В. Филиппов, С.С. Якушин, И.П. Павлова

  4. В.І. Денисюк, С.В. Валуєва, А.І. Кланца та ін.

  5. Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.А. Демидова и др.

  6. Т.Т. Киспаева, Н.И. Пирогова

Содержание выпуска 3 (42), 2011

  1. С.В. Моисеев, И.М. Сеченова

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин

  3. В.П. Панченко, Н.Ф. Туник, В.С. Глухов и др.

  4. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Т.Д. Бахтеева и др.

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Г.С. Такташов и др.

  6. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

  7. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

Содержание выпуска 2-1, 2011

  1. В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева

  2. О.В. Ткаченко, І.О. Цьоха, П.Л. Шупика

  3. В.М. Пашковський

  4. А.М. Харламова, Е.В. Лазарева, Е.Л. Чепига и др.

  5. М.В. Путилина, Е.Н. Донгак, М.А. Солдатов и др.

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Юров, А.А. Маковецкая, О.Н. Слободчикова и др.

  8. М.М. Гуйтур, Н.М. Гуйтур, А.А. Макаренкова

  9. Н.Л. Боженко

  10. К.Г. Кремец, А.П. Ромоданова

Содержание выпуска 2 (41), 2011

  1. В.В. Батушкін

  2. В.Г. Мишалов, В.А. Черняк, А.А. Богомольца

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  4. Ю.А. Іванів, В.П. Євтух

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Р.Ш. Житкова и др.

  6. А.В. Стародубова, А.А. Копелев, Н.И. Пирогова

  7. В.В. Фомин, М.М. Северова, В.В. Панасюк и др.

Содержание выпуска 1 (40), 2011

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, И.М. Сеченова

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. С.Н. Терещенко, И.В. Жиров

  6. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  7. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  8. С.В. Борисовская, Н.И. Пирогова