Большинство случаев РАШ являются идиопатическими. Вопрос в том, почему ежедневная активность может вызывать расслоение артерий шеи? Часто утверждают, что у этих пациентов отмечается артериопатия, приводящая к так называемой слабости сосудистой стенки, в особенности в случаях, когда страдает более чем одна артерия, а пациент молодого возраста: так, сообщалось, что у 55% пациентов наблюдается патология соединительной ткани, в то время как у лиц с ИИ, не связанным с РАШ, подобных изменений не отмечено. Ультраструктурные изменения сосудистой стенки, которые в целом обозначаются как фибродисплазия, выявляются примерно у 15% пациентов с ИИ и РАШ. Все еще спорным остается вопрос о том, связан ли дефицит альфа-1-АТ со спонтанным РАШ. Так, Vila и соавторы выявили сильную связь низкого уровня альфа-1-АТ с развитием расслоения, однако в более новых и крупных исследованиях отличий генотипов у исследуемых лиц и лиц контрольной группы не отмечено.
Другие неспецифические заболевания, связанные с РАШ, включают синдром Элерса — Данлоса (тип 4), синдром Марфана, несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) 1 типа, кистозный медиальный некроз внутричерепных сосудов, аномалии сосудов и потенциальные предрасполагающие генетические состояния. Фибромышечная дисплазия выявляется у 20% пациентов с РАШ. Состояние может неспецифичным образом развиваться при синдроме Марфана и кистозном медиальном некрозе. В некоторых случаях с РАШ ассоциируется фибромышечная дисплазия почечных артерий, что предполагает системную, ранее существовавшую патологию артерий; более того, в таких случаях может развиваться инфаркт почки. Высокая частота расслоения артерий и церебральных аневризм у пациентов с известной наследственной патологией соединительной ткани, такой как синдром Элерса — Данлоса (тип 4), свидетельствует о том, что существующая патология соединительной ткани приводит к структурной нестабильности артериальной стенки. Однако эти наследственные состояния выявляют лишь у 1–5% пациентов с РАШ. Существует предположение, что большая часть случаев спонтанного РАШ представляет собой проявление генетической предрасположенности у пациентов с сосудистым фенотипом. В исследованиях сообщается о существовании различных аберраций коллагеновых фибрилл и эластических волокон в структуре ретикулярной дермы по типу синдрома Элерса — Данлоса или других ультраструктурных патологических изменений соединительной ткани у более чем половины пациентов со спонтанным РАШ. Те же авторы отмечают, что лишь у 1 из 23 пациентов с травматическим РАШ выявляются подобные аберрации, предполагая таким образом различный патогенез этих двух видов патологических изменений при спонтанном РАШ. Относительное изменение диаметра (> 11,8%) общей сонной артерии за время сердечного цикла связывали с расслоением общей сонной артерии, в то время как по другим данным диаметр аорты > 34 мм был ассоциирован с расслоением. В патофизиологии РАШ могут иметь значение генетические факторы, которые являются частью мультифакторной предрасположенности. В недавних исследованиях сообщалось о связи с различными «генами-кандидатами»:
ICAM-1, COL3A1 и
MTHFR. Связь с
ICAM-1 E469K и COL3A1 3’UTR 2bp пока что воспроизвести не удалось. Продолжающиеся в настоящее время многоцентровые исследования, такие как консорциум СADISP (www.cadisp.org), в которых изучают подобную связь, очевидно позволят получить более точную информацию относительно этого вопроса.
Мануальные (хиропрактические) манипуляции
Манипуляции с шейным отделом позвоночника могут привести к цереброваскулярным катастрофам, прежде всего к РПА. Это может быть связано с анатомией последней: прежде чем войти в полость черепа, артерия огибает атлант. Сосуд изменяет свой ход с вертикального на горизонтальный, и в этой точке он подвержен повреждению при ротации и экстензии. Хотя сонная артерия лежит свободно в мягких тканях шеи, она более мобильна и менее уязвима по сравнению с позвоночной артерией, в некоторых ситуациях она может сдавливаться поперечными отростками или костными массами верхних шейных позвонков во время мануальных манипуляций.
Сообщается, что распространенность расслоений после тривиальной травмы в исследованиях с крупными когортами колеблется в пределах 12–34%. В ряде исследований отмечают связь мануальных манипуляций и РАШ.
Первый случай РСА вследствие хиропрактической манипуляции был описан в 1947 г. Некоторые авторы предполагали, что частота инсульта при этом составляет от 1 на 100 тыс. до 1 на 2 млн. В недавних публикациях есть 2 исследования, посвященные вопросам «малой» травмы. Smith и соавторы на основании данных проспективного инсультного реестра отобрали пациентов с вертебробазилярным инсультом и расслоением. Затем авторы сравнили лиц контрольной группы из того же реестра, соответствовавших по возрасту и полу, и опросили всех субъектов с целью уточнить время появления боли в шее и время проведения манипуляций в области шеи. Для контроля влияния различных важных переменных, таких как возраст, прочие факторы риска и боль в шее до проведения манипуляций, применяли мультифакторный анализ. Оказалось, что риск РАШ и инсульта/транзиторной ишемической атаки был выше в 6 раз. Однако пациенты, которым проводили манипуляции на шейном отделе позвоночника, были моложе, несмотря на то что их соотносили по признакам возраста и пола с лицами контрольной группы. В недавно проведенном крупном исследовании типа «случай — контроль» в Онтарио (Канада) не удалось показать какой-либо значимой связи РПА или окклюзии с манипуляциями в области шеи у пациентов в возрасте старше 45 лет.
В США ежегодно совершается 250 млн посещений хиропрактиков, а еще 25 млн — в Канаде; 70% из них связаны с манипуляциями в области шеи. В связи с повышением частоты применения мануальных манипуляций врачи должны в полной мере осознавать и остерегаться возможных осложнений, связанных с этим видом лечения.
Так как инсульт у лиц молодого возраста чаще всего является следствием расслоения, и именно эти категории пациентов чаще всего посещают хиропрактиков, возраст должен был рассматриваться как возможный отягощающий фактор в вышеупомянутом исследовании.
Haldeman и соавторы провели обзор 64 задокументированных случаев инсульта, который развился после манипуляций с шеей: в 92% случаев пациенты сообщали о головной боли и 25% жаловались на внезапное развитие необычной боли в области головы и/или шеи, которая была ассоциирована с другими неврологическими симптомами, такими как головокружение, тошнота или рвота, нарушение зрения или звон в ушах. Не было отмечено взаимосвязи типа хиропрактической манипуляции с риском инсульта. Итак, чтобы оценить риск расслоения после мануальных манипуляций еще предстоит ответить на ряд вопросов. Авторы не выявили связи с типом или количеством манипуляций и частотой РАШ: инсульт может развиться после любой манипуляции, включая техники с ротацией, экстензией и латеральной флексией, а также несиловые и манипуляции в нейтральной позиции. В недавнем обзоре литературы не удалось определить, какой тип пациентов имеет риск развития обсуждаемых осложнений.
Проблема состоит в том, что современные данные часто основываются на ретроспективной информации типа «случай — контроль» и включают искаженные данные.
Таким образом, в связи с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований современные данные свидетельствуют о том, что РАШ, особенно РПА, следует рассматривать как случайное и непредсказуемое осложнение любого движения в шее, включая манипуляции с ней. Поэтому усиление боли, возникшее после спинальных манипуляций, особенно при ее сочетании с фокальными неврологическими симптомами, обязательно предполагает проведение немедленного медицинского обследования.
Инфекция
Связь недавно перенесенной инфекции с развитием расслоения артерий остается неясной. Предполагалось, что недавно перенесенная инфекция может быть триггером повреждения эндотелия и расслоения. Действительно, Grau и соавторы, сравнив 43 пациента со спонтанным РАШ и 58 пациентов с ИИ в возрасте моложе 50 лет, выявили связь недавней инфекции в анамнезе и РАШ. Недавно перенесенная инфекция была более характерной для пациентов с РАШ (58,1%), чем для лиц контрольной группы (32,8%). Однако при учете поправки на механические стрессоры, такие как кашель, чихание и рвота, связь представлялась слабой.
В госпитальном исследовании типа «случай — контроль» Guillon и соавторы выявили высокую частоту инфекции у пациентов с РАШ (31,9%) по сравнению с пациентами с ИИ вследствие других причин (13,5%). Эта связь была большей у лиц с множественными расслоениями по сравнению с лицами с единичным расслоением. Стоит отметить, что недостатком исследования было то, что наличие инфекции оценивали с помощью опросника, а серологические тесты не проводили.
Прямое повреждение сосудистой стенки микробным агентом и клеточная инфильтрация представляются маловероятными. Непрямой воспалительный и иммунологический ответы, сопровождающиеся активацией цитокинов и протеаз, могут индуцировать повышенную деградацию внеклеточного матрикса и таким образом ослаблять сосудистую стенку. Возможно, что лежащий в основе структурный дефект артериальной стенки может существовать бессимптомно в течение всей жизни, и при «наложении» инфекции сосуд может повреждаться и расслаиваться. Подобные структурные дефекты часто недооценивают. Действительно, Goldstein и соавторы описали человека молодого возраста, в сонной артерии которого выявили зоны ранее произошедших повторных расслоений, а также острые патологические изменения, потребовавшие иссечения псевдоаневризмы. Несмотря на отсутствие ангиографических признаков патологии артерий, микроскопическое исследование позволило выявить признаки фибромышечной дисплазии.
С другой стороны, механические факторы, такие как интенсивный кашель, чихание или рвота, связанные с вирусной инфекцией, могут быть причиной эндотелиальных разрывов. Это значит, что в случае инфекции незначительная травма может быть причиной РАШ.
Значимые повреждения шеи
Пациенты с РАШ часто сообщают о различных движениях шеи, сопровождающихся гиперэкстензией (перерасгибанием) или ротацией. РАШ может быть следствием серьезной травмы головы или шеи, например при гиперэкстензии вследствие автомобильной аварии, однако это бывает редко даже при тяжелых травмах головы.
Травматические повреждения шейного отдела позвоночника и связанных с ним мягкотканных структур происходят при резком сгибании или разгибании шеи, как это, например, бывает при автодорожных авариях. Позвоночная артерия часто повреждается в результате ее натяжения костными структурами или прямого повреждения при переломах с вовлечением поперечных отверстий. Ввиду того возможного бессимптомного течения очень важно выявлять подобные изменения при проведении первичной компьютерной томографии. Напротив, повреждения сонной артерии отмечаются реже и чаще распознаются на основании клинических симптомов.
Повреждения позвоночной артерии при больших травмах шейного отдела позвоночника, на основании данных магнитно-резонансной ангиографии, явление частое. Несмотря на то что эти патологические сосудистые изменения обычно остаются клинически «немыми», у небольшого количества пациентов могут возникать неврологические нарушения, связанные с развитием инсульта в зоне кровоснабжения сосудов задней циркуляции. Таким образом, неинвазивная оценка позвоночных артерий посредством магнитно-резонансной ангиографии должна быть интегральной частью обследования пациента с недавними повреждениями шейного отдела позвоночника.
Ниже приведены различные причины расслоения, о которых сообщалось в течение последних 30 лет.
Факторы, ассоциированные с РАШ (по данным литературы)
Роды и беременность
Экстракция третьих моляров нижней челюсти
Приступ сильного кашля и рвота
Чихание
Прием оральных контрацептивов
Высмаркивание
Сексуальная активность
Длительное пользование телефоном
Занятия йогой
Длительное наблюдение за звездами в вертикальном положении
Экстренная сердечнолегочная реанимация
«Инсульт салона красоты» (при перерасгибании шеи)
Танцы в стиле рэп
Мануальная терапия
Жесткая рентгенография пищевода |
Выводы
Доступные данные стимулируют исследователей лучше понимать патологическую физиологию РАШ и концентрировать внимание на средовых и генетических факторах рисках. Современные методы лечения и профилактики вероятно эффективны в модификации естественного течения этого заболевания. В настоящее время ввиду низкой распространенности РАШ решается вопрос о том, является ли дизайн по типу рандомизированного контролируемого исследования подходящим для изучения этого состояния.
Статья печатается в сокращении.
The Open Neurology Journal, 2010, 4: 50–55.
Перевод подготовил Константин Кремец
1 Department of Rehabilitation, SC Riabilitazione Intensiva Neuromotoria, Trevi, Italy.
2 Stroke Unit and Division of Cardiovascular Medicine, University of Perugia, Italy.
3 Department of Rehabilitation, UO Gravi Cerebrolesioni Acquisite, Ospedale San Giovanni, Foligno, Italy.