Разделы:
Диалог с экспертом
Мета сучасного лікування хворих на цукровий діабет:додати не тільки років до життя, а й життя до років
Зростання захворюваності на цукровий діабет 2-го типу в усьому світі відбувається дуже швидкими темпами, що випереджають навіть нещодавні прогнози експертів. Отже, щороку в Україні все більшій кількості хворих лікарі будуть змушені повідомляти про виявлення у них цукрового діабету, і відповідно, все більша кількість хворих буде починати вчитися контролювати перебіг цього захворювання та жити з ним. Про сучасні досягнення у профілактиці, діагностиці та лікуванні цукрового діабету ми говоримо з членом редакційної колегії нашого журналу, завідувачем відділу профілактики ендокринних захворювань Українського науково?практичного центру ендокринної хірургії і трансплантації ендокринних органів і тканин,
доктором медичних наук, професором Володимиром Івановичем Паньківом.
– Володимире Івановичу, все своє професійне життя Ви присвятили ендокринології, зокрема, такій пріоритетній проблемі, як цукровий діабет (ЦД), — причому вели не лише власне лікувальну роботу, а й здійснили вагомий внесок у побудову організаційної структури надання медичної допомоги хворим на ЦД. Як Ви оцінюєте сучасну ситуацію з діагностикою та лікуванням пацієнтів із ЦД в Україні? Яких успіхів вже вдалося досягти, а які проблеми ще потребують свого вирішення?
– На жаль, кількість хворих на ЦД дійсно досить швидко збільшується. До проблеми ЦД прикута увага у світовому масштабі: за визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, це захворювання входить до п’ятірки найбільш небезпечних хронічних неінфекційних хвороб. На сьогодні в Україні тільки офіційно зареєстровано вже майже 1 млн 200 тис. таких пацієнтів, а ще принаймні 2–3 млн осіб уже мають ЦД, просто не знаючи про це. Щорічний приріст кількості хворих на ЦД в Україні становить близько 5–10%, і ця тенденція відповідає світовій. Головною проблемою залишається пізня діагностика ЦД 2-го типу: якщо ЦД 1-го типу, частка якого у структурі захворюваності на ЦД становить лише 8–9%, має більш гострий початок і виражені клінічні симптоми, поява яких змушує людину самостійно звертатися до лікарів, то від початку розвитку ЦД 2-го типу до появи вираженої клінічної симптоматики зазвичай проходить кілька років. За відсутності регулярного скринінгового визначення рівня цукру крові хворих на ЦД 2-го типу часто беруть на облік вже тоді, коли в них є виражені симптоми захворювання (а часто — і його ускладнення) і реальний «стаж» діабету становить уже близько 6–7 років. Фактори ризику розвитку ЦД 2-го типу добре відомі: це, перш за все, надлишкова маса тіла та ожиріння, артеріальна гіпертензія, постійні стресові навантаження, гіподинамія і вкрай незбалансоване харчування з великою часткою споживання легкозасвоюваних вуглеводів. Але, на жаль, напрямок первинної профілактики у вітчизняній медицині поки що не набув належного розвитку, тому фактично зараз зусилля системи охорони здоров’я в цілому та ендокринологічної служби зокрема, повинні бути спрямовані хоча б на своєчасне активне виявлення ЦД 2-го типу, його адекватне лікування та профілактику розвитку різноманітних ускладнень, які притаманні цьому захворюванню. В окремих областях України (Київській, Харківській, Черкаській) ця робота ведеться дуже активно і вже дає відчутні результати: показники виявлення хворих на ЦД 2-го типу там уже на третину перевищують загальнодержавні.
Сьогодні у кожній області України ведеться чіткий облік пацієнтів із ЦД: є точні дані щодо кількості хворих і їх розподілу залежно від типу ЦД, а також дані про лікування, яке вони отримують. Це дає можливість заздалегідь планувати забезпечення пацієнтів із ЦД необхідними лікарськими засобами. Крім того, протягом 2005–2007 рр. завдяки зусиллям Міністерства охорони здоров’я України всі області були централізовано забезпечені діагностичними приладами для визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) у плазмі крові та мікроальбумінурії. Можливість проводити такі діагностичні обстеження всім хворим на ЦД дійсно складно переоцінити, адже саме рівень HbA1с є основним показником, що дає змогу оцінити ступінь компенсації ЦД і відповідно — реальну якість лікування хворих на місцях. На жаль, на сьогодні в Україні ще не можна говорити про задовільне ведення пацієнтів із ЦД, адже середній показник HbA1с перевищує нормативні значення: так, при ЦД 1-го типу він становить приблизно 9%, а при ЦД 2-го типу — близько 8,5%. Причому показано, що чим далі від обласного центру проживає пацієнт, тим гірше у нього компенсується ЦД. Не менш важливо визначати наявність у хворого на ЦД мікроальбумінурії. Доведено, що вона є не тільки раннім показником ураження нирок, а й предиктором розвитку серцево-судинних ускладнень і навіть смерті у хворих на ЦД. Виявленню мікроальбумінурії зараз надається надзвичайно важливе значення, оскільки це дає змогу своєчасно розпочати профілактику ускладнень ЦД.
Саме досягнення стану компенсації та ефективне попередження розвитку ускладнень розглядається сьогодні як стратегічна мета лікування хворих на ЦД. Дійсно, у теперішній час ми не можемо радикально вилікувати ЦД, але в наших силах забезпечити пацієнтам належну якість життя, тобто, як кажуть, додати не тільки років до життя, а й життя до років. Наріжним каменем у досягненні цієї мети є навчання хворих, адекватне лікування та постійний самоконтроль за перебігом ЦД. Доведено, що за таких умов пацієнт із ЦД може вести активний спосіб життя, а тривалість його життя може бути навіть більшою за середній показник у популяції. Зокрема, про це переконливо свідчать дані епідеміологічних досліджень, нещодавно проведених співробітниками російського ФДУ «Ендокринологічний науковий центр» Міністерства охорони здоров’я та соціального розвитку Російської Федерації (директор — головний ендокринолог Російської Федерації, президент Асоціації ендокринологів Росії, академік РАН і РАМН І.І. Дєдов): у популяції мешканців м. Москви середня тривалість життя відповідно навчених самоконтролю чоловіків з ЦД 2-го типу навіть більша, ніж середня тривалість життя чоловіків без цього захворювання. Отже, на сьогодні ендокринологія досягла значного прогресу в розумінні фундаментальних ланок патогенезу ЦД та його лікуванні, але і досі успіх у лікуванні цього захворювання переважно залежить від самого пацієнта, його ставлення до свого здоров’я. Жодні сучасні лікарські засоби не допоможуть хворому, який не дотримується дієти, веде малорухливий спосіб життя, має незадовільний комплайєнс та не знає, як слід контролювати перебіг ЦД. На жаль, таких осіб і досі переважна більшість: за даними досліджень, належно контролюють ЦД не більше 10% хворих. До речі, приблизно така ж кількість пацієнтів з артеріальною гіпертензією ретельно контролює показники артеріального тиску (АТ) у межах цільових значень. Таким чином, на жаль, ці дані яскраво свідчать про ставлення людей до свого здоров’я у нашій країні, і вони істотно відрізняються від таких у розвинених країнах світу…
Протягом останніх років значних позитивних змін зазнала сама структура ендокринологічної служби: сформовані обласні ендокринологічні центри, функціонують районні ендокринологічні кабінети, де надається спеціалізована допомога. У 2009 р. Міністерством охорони здоров’я України затверджені клінічні протоколи надання допомоги хворим на ЦД; але слід зазначити, що у зв’язку із надзвичайно швидким прогресом у діабетології, появою інноваційних лікарських засобів вони вже зараз потребують унесення змін. Але, звичайно, є і проблеми — зокрема в Україні і досі відсутнє Положення про ендокринологічну службу, яке чітко регламентувало б обов’язки і відповідальність кожного лікаря, що надає допомогу хворим на ЦД, наявність належної кількості ендокринологів на певну кількість дорослого населення та ін. В умовах такої невизначеності ми стикаємося з тим, що кількість ендокринологів менша, ніж реальна потреба у них, і подекуди хворих на ЦД, яким необхідна спеціалізована допомога, лікують лікарі-терапевти, а навчання пацієнтів проводиться лікарями у позаробочий час за власною ініціативою.
| «... на жаль, напрямок первинної профілактики у вітчизняній медицині поки що не набув належного розвитку, тому фактично зараз зусилля системи охорони здоров’я в цілому та ендокринологічної служби зокрема, повинні бути спрямовані хоча б на своєчасне активне виявлення ЦД 2го типу, його адекватне лікування та профілактику розвитку різноманітних ускладнень, які притаманні цьому захворюванню». |
– Яким на сьогодні є стан справ із медикаментозним забезпеченням хворих на ЦД 1-го та 2-го типу в Україні?
– Державна цільова програма «Цукровий діабет» на 2009–2013 рр. дала змогу повністю вирішити питання забезпечення пацієнтів із ЦД препаратами інсуліну. Сьогодні всі хворі, які мають показання до проведення інсулінотерапії, на 100% забезпечені саме тими препаратами інсуліну, яких вони потребують згідно з призначеннями лікаря. Зараз у більшості випадків хворі отримують призначені їм препарати інсуліну безпосередньо у кабінетах лікарів-ендокринологів, де створені належні умови для їх зберігання із дотриманням температурного режиму. Експеримент із введенням рецептурної системи забезпечення пацієнтів із ЦД препаратами інсуліну, що вже кілька років триває в різних областях України, свідчить про її ефективність, і у Міністерстві охорони здоров’я вже створена робоча група щодо підготовки проекту широкого впровадження такої системи.
А ось ситуація з медикаментозним забезпеченням хворих на ЦД 2-го типу пероральними цукрознижувальними засобами поки що далека від ідеалу: за державні кошти закуповуються лише певні таблетовані препарати вітчизняного виробництва, й отримати їх
мають змогу тільки пільгові категорії населення. Більшість хворих на ЦД 2-го типу змушені купувати таблетовані цукрознижувальні препарати за власні кошти, що, звичайно, не сприяє покращанню показників досягнення компенсації. Зазначу, що окрім медикаментозного лікування ЦД, значних успіхів вдалося досягти щодо підвищення доступності спеціалізованої допомоги хворим із синдромом діабетичної стопи, діабетичною нефропатією у стадії хронічної ниркової недостатності, які потребують проведення гемодіалізу. Протягом останніх років істотно знизилася частота високих ампутацій ніг з приводу гангрени у хворих на ЦД.
| «...у теперішній час ми не можемо радикально вилікувати ЦД, але в наших силах забезпечити пацієнтам належну якість життя, тобто, як кажуть, додати не тільки років до життя, а й життя до років». |
– Якщо поширеність ЦД 1-го типу є більш-менш сталою величиною, то, як відомо, захворюваність на ЦД 2-типу в усьому світі підвищується досить швидкими темпами. Що вже зараз можуть зробити лікарі для того, щоб покращити ефективність первинної профілактики ЦД 2-го типу?
– ЦД 1-го типу має генетичну основу і маніфестує у ранньому віці. Дійсно, показники його розповсюдженості в різних країнах світу є більш-менш стабільними. В Європі найбільші показники захворюваності на ЦД 1-го типу відзначаються у дітей і осіб молодого віку з країн Скандинавії і на Сицилії. В Україні, як і в інших країнах Центральної Європи, цей показник протягом останніх років також є стабільним. А ось захворюваність на ЦД 2-го типу у нашій країні, як і в усьому світі, швидко підвищується, потребуючи впровадження ефективної програми первинної профілактики, яка нерозривно пов’язана з профілактикою надмірної маси тіла та ожиріння, порушень ліпідного обміну, артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. Уже зараз кожен лікар повинен на власному прикладі показати ефективність первинної профілактики, контролюючи власну масу тіла та регулярно визначаючи свій рівень цукру і ліпідів у крові та АТ. Насправді, як свідчать проведені опитування, не більше 20% лікарів знають свої параметри вуглеводного обміну, АТ та холестерину — що ж тоді говорити про загальну дорослу популяцію, в якій ми вже практично не бачимо здорових осіб? Кожній людині віком старше 40 років, яка звернулася до лікаря з будь-якого приводу, слід визначити масу тіла, виміряти окружність талії, визначити рівень АТ, вміст цукру в крові та ліпідний профіль. Ці прості обстеження доступні абсолютно безкоштовно на всіх рівнях надання медичної допомоги — потрібна лише мотивація лікаря та пацієнта. Але, на жаль, дуже часто людям байдуже їх власне здоров’я і вони навіть не приходять на аналізи. У рамках програми профілактики ЦД фахівці нашого відділу виїжджають у найвіддаленіші сільські райони окремих областей і разом з місцевими лікарями організовують масові профілактичні обстеження населення. І ми з жалем констатуємо, що навіть за відсутності необхідності кудись їхати та повної безкоштовності обстеження (зокрема визначення рівня цукру в крові) близько 20% населення не бажає його проводити. Саме в силу всіх цих причин реальна розповсюдженість ЦД 2-го типу в 2–3 рази вища за офіційно зареєстровані показники, і хворі роками живуть із ЦД, не знаючи про це. На сьогодні раннє виявлення ЦД 2-го типу — це загальнодержавна проблема, яка потребує дуже ретельної уваги і відповідного фінансування.
| «Сьогодні всі хворі, які мають показання до проведення інсулінотерапії, на 100% забезпечені саме тими препаратами інсуліну, яких вони потребують згідно з призначеннями лікаря». |
– Що нового в діагностиці ЦД? Окрім традиційних обстежень (визначення рівня глюкози в плазмі крові натщесерце, глікемічний профіль, глюкозотолерантний тест), які лабораторні маркери діагностики та контролю перебігу ЦД доцільно використовувати лікарям на сучасному етапі?
– Діагностика ЦД залишається традиційною — основним її методом, як і раніше, є визначення рівня глюкози в плазмі крові натщесерце. Вагомими методами діагностики ЦД є визначення рівня цукру в крові через 1–2 год після прийому їжі (постпрандіальна глікемія), класичний глюкозотолерантний тест з навантаженням (75 г глюкози для дорослих), визначення глікемічного профілю шляхом регулярного вимірювання рівня цукру в крові протягом доби. Зазначу, що визначення вмісту цукру в крові повинно бути обов’язковою, рутинною процедурою лабораторного обстеження будь-якого пацієнта, незалежно від того, до якого спеціаліста він звернувся: терапевта, кардіолога, невропатолога, офтальмолога, хірурга, дерматовенеролога, уролога, андролога, гінеколога та ін. Це зумовлено тим, що ЦД 2-го типу може мати дуже різні перші клінічні прояви, які хворі зазвичай сприймають як симптоми інших захворювань. Окрім вищевказаних показників глікемії, при діагностиці ЦД використовують визначення вмісту глюкози у добовій сечі (використання з цією метою ранкової сечі є малоінформативним). Контролювати перебіг ЦД дає змогу визначення такого ключового лабораторного показника, як HbA1c, що дає інформацію про те, яким був середній рівень глюкози в плазмі крові протягом останніх 2–3 міс, а отже, дозволяє лікарю об’єктивно оцінити, наскільки ефективним є призначене лікування.
Людина з підвищеним рівнем глюкози в плазмі крові повинна бути обстежена комплексно, оскільки ЦД уражує практично всі органи і системи, зумовлюючи розвиток різноманітних ускладнень, частина з яких є життєво небезпечними. Сьогодні при веденні хворого на ЦД лікарі вже не можуть ставити за мету лише досягнення нормоглікемії — сучасна мета полягає у тому, щоб забезпечити пацієнту якомога довше та якісніше життя. Сучасну стратегію лікування ЦД на Заході недаремно називають «менеджментом діабету», адже у теперішній час це поняття охоплює всі аспекти діагностики, лікування та спостереження за пацієнтом: від детального обстеження стану всіх органів та систем до навчання хворих. Отже, якщо навіть досягнуто стан нормоглікемії, але не звертається увага, наприклад, на необхідність підтримання рівня АТ у межах цільових значень, нормалізації ліпідного профілю, корекції маси тіла та ін. — таке лікування не можна вважати адекватним.
При встановленні діагнозу ЦД слід обов’язково оцінити запаси власного інсуліну у хворого шляхом визначення імунореактивного інсуліну або С-пептиду. У пацієнтів віком старше 40 років, у яких ЦД розвинувся на фоні нормальної маси тіла, слід виключити можливу наявність так званого латентного аутоімунного діабету в дорослих, що є особливим підтипом ЦД 1-го типу і потребує призначення не пероральних цукрознижувальних препаратів, а інсулінотерапії. З цією метою визначають антитіла до інсуліну та декарбоксилази глутамінової кислоти.
Крім того, на етапі діагностичного обстеження пацієнта з ЦД необхідно перевірити функціональний стан печінки, підшлункової залози, нирок (з обов’язковим визначенням мікроальбумінурії), щитоподібної залози, провести електро- та ехокардіографічне обстеження. У чоловіків віком старше 45 років доцільно перевірити рівень вільного тестостерону, який, як довели дослідження останніх років, істотно впливає на перебіг і ЦД, і серцево-судинних ускладнень.
| «... зараз кожен лікар повинен на власному прикладі показати ефективність первинної профілактики, контролюючи власну масу тіла та регулярно визначаючи свій рівень цукру і ліпідів у крові та АТ». |
– Які інновації у медикаментозному лікуванні ЦД 2-го типу, що з’явилися на фармацевтичному ринку протягом останніх років, Ви оцінюєте як найбільш значущі та перспективні?
– Дійсно, відносно нещодавно в арсеналі ендокринологів з’явилися два принципово нові класи цукрознижувальних препаратів: інгібітори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4) й агоністи глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1). Агоністи ГПП-4 призначені для парентерального введення; на сьогодні в Україні зареєстрований один представник цієї групи — екзенатид у формі розчину для ін’єкцій. Уже є певний досвід клінічного застосування цього препарату, хоча більш широке його використання обмежується високою вартістю та необхідністю ін’єкційного введення 2 рази на добу. Ще більш перспективною групою антидіабетичних засобів є інгібітори ДПП-4, призначені для перорального застосування 1 раз на добу. На сьогодні в нашій країні цей клас препаратів представлений ситагліптином та саксагліптином. Вони особливо ефективні в якості додаткової терапії хворих з тривалим «стажем» ЦД, в яких застосування дієтотерапії, фізичних навантажень, метформіну та похідних сульфанілсечовини у максимальних дозах не дає бажаного ефекту. Умовою доцільності застосування цих препаратів є хоча б часткове збереження функції інсулярного апарату підшлункової залози, про яке можна судити на підставі визначення рівня С-пептиду в крові. Додаткове призначення таким хворим інгібіторів ДПП-4 дає можливість на певний час відтермінувати початок інсулінотерапії. До того ж застосування інгібіторів ДПП-4 одночасно із метформіном не призводить до збільшення ризику гіпоглікемії і їх можна безпечно застосовувати у хворих з початковими стадіями ниркової недостатності та у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. Але поява цих інноваційних засобів у жодному разі не скасовує тенденцію до раннього призначення інсулінотерапії у тих пацієнтів з ЦД 2-го типу, в яких не вдається досягти достатнього ефекту від призначення зазначених груп пероральних цукрознижувальних засобів (метформіну, похідних сульфанілсечовини, інгібіторів ДПП-4) та агоністів ГПП-1.
| «Контролювати перебіг ЦД дозволяє визначення такого ключового лабораторного показника, як HbA1c, що дає інформацію про те, яким був середній рівень глюкози в плазмі крові протягом останніх 2–3 міс, а отже, дозволяє лікарю об’єктивно оцінити, наскільки ефективним є призначене лікування». |
– А що можна сказати про нові немедикаментозні методи лікування ЦД, які зараз вивчаються в експериментальних дослідженнях за кордоном? Чи вдалося вже отримати якісь обнадійливі результати?
– Нові немедикаментозні методи лікування ЦД вивчаються і у нашій країні, і за кордоном, але, на жаль, ці дослідження, зокрема і ті з них, що стосуються стовбурових клітин та пересадки бета-
клітин підшлункової залози, поки що не вийшли за рамки експерименту. Ці методи, як і широко розрекламовані методи голко- та фітотерапії, не ґрунтуються на засадах доказової медицини і не входять до стандартів лікування ЦД у жодній країні світу. Отже, слід чітко розуміти, що вони ні в якому разі не повинні позиціонуватися як альтернатива пероральним цукрознижувальним засобам чи інсулінотерапії, оскільки це неминуче призведе до швидкої декомпенсації ЦД та фатальних наслідків для хворого. Наразі всі пацієнти з ЦД повинні навчитися жити з цим захворюванням: вести здоровий спосіб життя, дотримуватися дієтичних рекомендацій, підтримувати близький до нормального рівень цукру в крові, при ЦД 2-го типу — обов’язково нормалізувати масу тіла. Світова наука не припиняє працювати над створенням нових засобів лікування ЦД, і надія на появу принципово нових методик зберігається. Але вже сьогодні для пацієнта із ЦД є цілком реальним досягти такої ж тривалості та якості життя, як і у осіб без цього захворювання. Наведу лише два історичних приклади: більше 80 років прожили такі відомі особистості, як Уїнстон Черчиль та Йосип Броз Тіто — а вони, як відомо, теж хворіли на ЦД. Тобто це захворювання повинне стати не стільки хворобою, скільки особливим способом життя, і яким воно буде — на 99% залежить від самого пацієнта.
Бесіду вела Олена Терещенко
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
