Розділи:
Аспекти діагностики
Дифференциальная диагностика геморрагических и ишемических инсультов в острый период заболевания и рекомендации по ее улучшению путем комплексного ликворологического и ликвородинамического обследовани
Трудности в диагностике мозговых инсультов могут быть поделены как минимум на две основные группы: топическая диагностика очага, образовавшегося вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), и диагностика характера ОНМК.
Важно отметить, что если ошибки по первой группе, как правило, минимальны или незначительно влияют на тактику лечения и исход заболевания, то ошибки в диагностике характера ОНМК опасны выбором неправильной тактики лечения и применением противопоказанных лекарственных средств, что может быть одной из причин летального исхода и предметом судебных исков к медикам со стороны родственников пациента. Таким образом, очевидна актуальность проблемы совершенствования диагностики характера ОНМК и прежде всего — отличия ишемического характера мозгового инсульта (ИМИ) от геморрагического (ГМИ) в острый период заболевания. Особую актуальность эта проблема приобретает в настоящее время, когда доказано, что применение новых тромболитических лекарственных средств (в первые 3 ч и ранее от начала заболевания) способно предотвратить возникновение или существенно уменьшить размеры необратимого повреждения мозговой ткани при ИМИ, как атеротромботических, так и тромбоэмболических.
Диагностика характера очага мозговых инсультов в острый период заболевания чрезвычайно сложна и затруднительна, несмотря на несомненные успехи в разработке в последние годы принципиально новых по своей сущности диагностических методов исследования и лечения. Значимость более ранних комплексных и вместе с тем дифференцированных терапевтических мероприятий определяется тем, что уже через 3,5 ч от момента возникновения мозгового инсульта могут отмечатся необратимые изменения в ткани мозга. Объективную актуальность данной проблемы подчеркивают расхождения клинического и патоморфологического диагнозов характера очага при мозговых инсультах, о которых сообщают В.С. Виленский и Н.Н. Аносов (1980): так, ошибки при диагностике ГМИ допускались в 29% наблюдений, а ИМИ — в 42,4%. В специализированных нейрососудистых отделениях ошибки составляют 24,7%, в неврологических отделениях общего типа — 25,9%, в нейрохирургических центрах, где широко применяется ангиография, — 14,9%. Только в специализированных клиниках институтов такие расхождения диагнозов у умерших в течение первых суток с момента заболевания составляют 4,4%. Еще больше подчеркивают сложности дифференциальной диагностики ИМИ и ГМИ данные K.G. Kjellin, C.E. Soderstrom, S. Cronqvist (1976), сравнивших возможности компьютерной томографии (КТ) и ликворологического обследования у больных и установивших, что правильная диагностика характера очага у больных с мозговыми инсультами, по данным аксиальной КТ головы, возможна в 76%, по данным анализа ликвора — в 92%, а при сочетанном применении этих методов — в 98% наблюдений. Вышеприведенные данные убедительно показывают, что одним из наиболее информативных в установлении характера мозгового инсульта является исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). К тому же у данного метода нет конкурентов по рентабельности и доступности, и он заслужено применяется как в общеневрологических стационарах и центральных районных больницах, так и в специализированных ангиоцеребральных центрах. В то же время ряд вопросов оценки результатов ликворологического исследования еще полностью не разрешен: нет надежных объективных методик различия патологической примеси крови в кровянистом ликворе от артефактной в период «терапевтического окна», то есть в первые 3 ч от начала возникновения заболевания; не разработаны тесты, объективизирующие дефект проведения поясничного прокола, обусловливающего путевую (артефактную) примесь крови к ЦСЖ; недостаточно изучены клинико-ликворологические корреляции в острый период мозгового инсульта, что не способствует широкому внедрению ликворологического метода в повседневную врачебную практику.
Таким образом, очевидна необходимость комплексного применения как известных, так и поиск дополнительных критериев, с помощью которых можно было бы облегчить дифференциальный диагноз между внутримозговым кровоизлиянием и ишемическим «размягчением мозга» в первые часы и дни развития церебральной сосудистой катастрофы.
С целью уточнения эффективности ранней предварительной диагностики характера мозгового инсульта в острый период заболевания изучалась и была подтверждена математически достоверная значимость:
а) ряда клинических симптомов (темп и время развития болезни, состояние сознания, цвет кожных покровов лица, менингеальные феномены, горметония, высота систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД)) в предварительной диагностике характера очага мозгового инсульта в острый период заболевания;
б) эхоэнцефалоскопии (эхоЭС);
в) офтальмоскопического исследования;
г) показателей гемограммы (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, индекс Кребса).
С целью поиска дополнительных критериев, с помощью которых можно было бы облегчить окончательное проведение дифференциальной диагностики между ГМИ и ИМИ в первые часы и дни развития церебральной сосудистой катастрофы (что позволило бы чаще применять тромболизис во врачебной практике в первые 2–3 ч от начала заболевания не только в специализированных центрах, но и в центральных районных больницах), изучили и подтвердили математически достоверную значимость ряда показателей ликворного давления (ЛД) и ЦСЖ, получаемых при ликворологическом обследовании путем проведения люмбальной пункции, и возможность их применения для разрешения поставленной задачи при комплексном подходе к интерпретации:
а) исследовали ЦСЖ и изучили изменение показателей ликворологического обследования: уровень ЛД; показатели изменения ЛД при проведении ликвородинамических проб Стуккея и Квеккенштедта; цвет ликвора и его центрифугата в первой и третьей последовательно извлеченных порциях ликвора; содержание общего белка в первой и третьей последовательно извлеченных порциях ликвора; концентрации эритроцитов в первой и третьей последовательно извлеченных порциях ликвора; результаты установления бензидиновой пробы (БП) в первой и третьей последовательно извлеченных порциях ликвора с его центрифугатом; результаты выявления карбоангидразы (КА) в центрифугате ликвора;
б) создали, апробировали и внедрили новые тесты ликворологической диагностики, объективизирующие технический дефект проведения люмбальной пункции и тем самым улучшающие интерпретацию результатов анализа ликвора при дифференциальной диагностике ИМИ и ГМИ в острый период заболевания;
в) создали, апробировали и внедрили новые тесты ликворологической диагностики, объективизирующие характер примеси крови в кровянистой ЦСЖ, дееспособные в отличие от известных в первые 1,5–3,0 ч от начала заболевания для отличия артефактной (в результате технического дефекта при проведении люмбальной пункции) примеси крови в ЦСЖ у больных с ИМИ от патологической примеси крови в ЦСЖ (в результате кровоизлияния в вещество и ликворсодержащие пространства головного мозга) у больных с ГМИ;
г) разработали новый тест ликвородинамического обследования — «Щадящий комбинированный абдоминально-югулярный компрессионный тест» для исследования проходимости спинального субарахноидального пространства и повышения безопасности ликворологического обследования пациентов, требующих проведения диагностически лечебной люмбальной пункции;
д) проанализировали клинико-ликворологические соотношения в острый период мозгового инсульта, что позволило сформулировать практические рекомендации, повышающие эффективность дифференциальной диагностики ГМИ и ИМИ в острый период заболевания.
Объект и методы исследования
Было проведено клинико-инструментально-ликворологическое обследование в острый период мозгового инсульта у 120 больных в возрасте от 25 до 80 лет (у 68 диагностировали внутримозговое кровоизлияние и у 52 — ишемический инфаркт мозга). Изучали клинические проявления заболевания, показатели гемограммы, результаты эхоЭС и данных офтальмоскопических исследований. Ликворологическое обследование проводили в различные периоды от начала заболевания (в первые 1,5–6 ч — у 58 больных, от 6 ч до окончания первых суток — у 26 больных, на вторые сутки — у 22 больных, на 3–7-е сутки — у 28 больных). Для решения вопроса об особенностях ликворограмм при артефактной примеси крови в кровянистом ликворе вследствие технического дефекта проведения люмбальной пункции был проведен анализ результатов ликворологического обследования еще у 100 больных с нарушениями мозгового кровообращения ишемического характера (мозговые инфаркты и преходящие нарушения мозгового кровообращения), где в ЦСЖ достоверно выявляли артефактную примесь крови. Эти наблюдения отобраны из 2023 историй болезни, где анализ ЦСЖ проводился по разработанной нами методике, позволяющей сопоставлять результаты исследования ЦСЖ в первой и третьей пробирке, куда последовательно извлекались примерно одинаковые объемы ликвора (0,5–1,0–1,5 мл). Во всех 100 наблюдениях отмечали окрашивание кровью первой порции ЦСЖ и бесцветный ликвор в третьей порции одномоментно последовательно извлеченной ЦСЖ. Ликвородинамические пробы Стуккея и Квеккенштедта и др. проведены у 82 больных, из них у 50 — с ГМИ и 32 — с ИМИ в возрасте от 35 до 80 лет. В 37 наблюдениях ГМИ и в 9 наблюдениях ИМИ диагноз подтвержден патоморфологическим исследованием, результаты обработаны методами вариационной статистики.
Результаты исследований и их обсуждение
Ведущими клиническими симптомами, позволяющими предположительно диагностировать характер мозгового инсульта, являются:
• глубокое нарушение сознания (коматозное, сопорозное), наблюдавшееся у 54,4 ± 6,4% больных с внутримозговыми кровоизлияниями, тогда как у больных с ишемическими инфарктами мозга — только у 25,0 ± 6,01% (р < 0,001);
• темп развития заболевания (острое развитие заболевания отмечено при геморрагиях в 88,24 ± 3,91% наблюдений и в 63,46 ± 6,67% при ишемических инфарктах мозга (р < 0,05), тогда как постепенное развитие заболевания отмечали у 11,76 ± 3,91% при ГМИ и в 36,54 ± 6,67% (р < 0,01) при ишемических инфарктах мозга);
• наличие или отсутствие менингеальных феноменов, которые часто выявляют при внутримозговых кровоизлияниях (53,35 ± 6,00%) и значительно реже при ишемических церебральных инфарктах (30,77 ± 6,4%) (р < 0,01);
• высокие показатели САД ≥ 210 мм рт. ст. и ДАД ≥ 110 мм рт. ст., значимые для диагностики кровоизлияния, при которых их отмечали в 57,35 ± 5,99% наблюдений, тогда как при ишемических инфарктах мозга — в 19,23 ± 5,46% и 66,17 ± 5,74%, и 28,85 ± 6,28% (р < 0,001). САД ≤ 160 мм рт. ст. и ДАД ≤ 90 мм рт. ст. имеет значение в диагностике ишемических инфарктов мозга, где приведенный выше показатель САД отмечался в 50,0 ± 6,93%, тогда как при геморрагиях в 23,53 ± 5,14% (р < 0,01) и ДАД — 50,00 ± 6,93% и 17,65 ± 4,62% (р < 0,001).
Изучение показателей гемограммы, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека дисков зрительных нервов и смещения М-эхо позволило прийти к выводу о том, что несмотря на то что нет ни одного признака строго специфичного для ГМИ или ИМИ, уровень лейкоцитов (11,30 ± 0,31 х 109/л), показатель количества палочкоядерных лейкоцитов (7,45 ± 0,44% — 9,31 ± 1,18%); индекс Кребса (в пределах 5,77 ± 0,25), смещение М-эхо (2,35 ± 0,02 мм — 4,32 ± 0,68 мм) все же более значимы для диагностики ГМИ в острый период. Для диагностики ишемического инфаркта мозга были характерны следующие показатели: уровень лейкоцитоза (9,81 ± 0,32 х 10/л), показатель количества палочкоядерных лейкоцитов (5,31 ± 0,61% 6,27 ± 0,34%); индекс Кребса (4,27 ± 0,20), смещение М-эхо (0,72 ± 0,22 — 1,96 ± 0,54 мм).
Необходимо подчеркнуть, что:
1) в первые 1,5–6 ч от начала заболевания различия показателей гемограммы при ГМИ и ИМИ математически недостоверны, что снижает эффективность их использования в этот период времени;
2) кровоизлияния на глазном дне и нечеткость дисков зрительных нервов можно наблюдать как при ГМИ (22,81 ± 5,56%, 29,82 ± 6,06%), так и при ИМИ (соответственно 13,33 ± 5,07 и 17,78 ± 5,70%);
3) при мозговых инсультах в бассейне вертебробазилярной системы как при ГМИ, так и при ИМИ смещения М-эхо не наблюдают.
Ликворное давление. Величина ЛД имеет значение в дифференциальной диагностике характера мозгового инсульта. При внутримозговых кровоизлияниях показатель ЛД достоверно (р < 0,001) выше, чем при ишемических инфарктах мозга, и составляет 278,64 ± 16,32 мм вод. ст. и 186,19 ± 10,08 мм вод. ст. соответственно в первые 7 сут от начала заболевания. Показатель ЛД может быть использован для ранней диагностики характера мозгового инсульта, а именно в первые 6 ч от начала заболевания и в первые сутки, потому что выявлена математически достоверная (р < 0,05) разница величин ЛД при внутримозговых геморрагиях и ишемических инфарктах мозга в наблюдениях, где характер очага инсульта подтвержден патоморфологическим исследованием (308,50 ± 26,5 мм вод. ст. и 225,00 ± 24,33 мм вод. ст.; 298,14 ± 25,70 мм вод. ст. и 220,41 ± 20,73 мм вод. ст. соответственно). В то же время величина ЛД, по нашим данным, не оказывает влияния на исход заболевания, потому что выявляются примерно одинаковые его показатели как в группах умерших, так и в группах выживших больных (соответственно, показатель при кровоизлияниях составляет 273,47 ± 20,13 мм вод. ст. и 292,44 ± 16,47 мм. вод. ст., а при ишемических инфарктах мозга — 194,6 ± 16,55 мм вод. ст, и 181,96 ± 13,40 мм вод. ст).
Ликвородинамические пробы
1. При ИМИ, при которых отмечали неблагоприятный исход, повышение показателя ЛД в ответ на компрессию югулярных вен составил 275,0 + 25,6 мм вод. ст., при начальном ЛД — 176,1 + 28,2 мм вод. ст., тогда как в аналогичной группе больных с ГМИ: 305,5 + 25,4 мм вод. ст. и 285,5 + 25,7 мм вод. ст. соответственно. Разница в уровне повышения показателя ЛД в ответ на компрессию югулярных вен относительно к начальному ЛД математически достоверна (р < 0,05) в группе больных с ИМИ, в отличие от больных с ГМИ.
2. Если у больных с мозговым инсультом в ответ на компрессию югулярных вен отмечают незначительное повышение уровня ЛД (до 50 мм вод. ст. от исходного) или повышение уровня ЛД в ответ на компрессию югулярных вен вообще отсутствует, то данный признак является прогностически неблагоприятным, что в наших наблюдениях отмечали при ГМИ.
3. Выявление частичного блока спинального субарахноидального пространства по признаку незначительного повышения уровня ЛД в ответ на компрессию югулярных вен при необходимости проведения исследования ликвора требует медленного забора минимальных объемов ЦСЖ (не более чем по 0,5 мл на одну порцию в течении 2–3 мин) под контролем уровня ЛД (без снижения исходного).
4. Выявление полного блока спинального субарахноидального пространства по признаку отсутствия повышения уровня ЛД в ответ на компрессию югулярных вен является противопоказанием к забору ликвора с целью профилактики осложнений.
5. Щадящий комбинированный абдоминально-югулярный компрессионный тест (ЩКАЮТ) на проходимость спинального субарахноидального пространства разработан с целью проведения ликвородинамического обследования на предмет выявления проходимости спинального субарахноидального пространства, в том числе у контингента больных в самом тяжелом состоянии, у которых проведение пробы Квеккенштедта противопоказано.
ЩКАЮТ заключается в проведении абдоминальной компрессии (5–10 с) и регистрации уровня повышения показателя ЛД от исходного; не прекращая абдоминальной компрессии, проводят наклон головы к грудине, как при проверке ригидности затылочных мышц (5–7 с) и регистрируют наличие и уровень повышения ЛД в ответ на эту манипуляцию; после возврата головы в исходное положение регистрируют наличие и уровень снижения ЛД; затем абдоминальную компрессию прекращают и регистрируют наличие и уровень снижения ЛД.
В норме: повышение уровня ЛД в ответ на абдоминальную компрессию (п. 1) — ≥ 50–100 мм вод. ст.; (п. 2) — ≥ 75–150 мм вод. ст.
Возврат в исходный уровень ЛД после прекращения той или иной (п. 3–4) манипуляции происходит в течение 2–5 с и колебания ЛД не превышают соответствующего исходного уровня ЛД более чем на 5–15 мм вод. ст.
6. Данные ликвородинамического обследования (как составляющей комплексного ликворологического обследования) позволяют более точно судить о характере заболевания и прогнозировать его исходы.
Цвет ЦСЖ. По данным исследования бесцветный ликвор как в первой, так и в третьей порции ЦСЖ был выявлен у 10,29 ± 3,68% больных с ГМИ, кровянистый ликвор отмечен у 63,24 ± 5,84% больных этой группы в первой порции ЦСЖ и у 60,29 ± 5,93% больных в третьей порции, а при ИМИ окрашенный ликвор выявляли у 15,38 ± 5,00% больных (как правило, в первой порции ЦСЖ). Таким образом, симптом эритрохромии ЦСЖ имеет значение в диагностике внутримозговых кровоизлияний при условии сохранения окрашивания первой и третьей последовательно извлеченных порций ликвора и при условии сохранения интенсивности окрашивания в порциях.
Цвет центрифугата ЦСЖ. По данным исследования ксантохромное окрашивание центрифугата ЦСЖ выявляли и при ишемических инфарктах мозга в 3,85 ± 2,66% наблюдений, преимущественно в первой порции ликвора, а при внутримозговых кровоизлияниях окрашенный центрифугат отмечали только в 2/3 наблюдений (но окрашивание отмечали как в первой, так и в третьей порции, соответственно 57,35 ± 6,00 и 55,88 ± 6,02%). Симптом ксантохромии центрифугата ЦСЖ имеет значение в диагностике внутримозговых кровоизлияний при условии сохранения окрашивания в первой и третьей последовательно извлеченных порциях ликвора. Бесцветный центрифугат ликвора не исключает ГМИ.
Тест двойной макроскопической оценки центрифугата ликвора
Изучение цвета центрифугата ликвора в первой и третьей последовательно извлеченных порциях у больных с ишемическими инфарктами мозга и преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) (100 наблюдений), у которых вследствие технического дефекта проведения люмбальной пункции и извлечения ЦСЖ достоверно отмечали артефактную примесь крови в ликворе — в 20,00 ± 4,00% наблюдений выявлен окрашенный центрифугат в первой порции ликвора, причем центрифугат третьей порции во всех наблюдениях был прозрачен и бесцветен. Это позволило предложить нам двойной макроскопической оценки центрифугата ликвора тест (ДМОЦЛТ) для идентификации технического дефекта проведения поясничного прокола и извлечения ликвора. Этот тест подтверждает технический дефект проведения люмбальной пункции при выявлении окрашивания центрифугата первой порции ликвора и бесцветного центрифугата в третьей порции ликвора. Использование ДМОЦЛТ позволяет более правильно интерпретировать результаты анализа ЦСЖ с примесью крови, что снижает вероятность неправильной диагностики характера инсульта.
Эритроциты в ЦСЖ. Анализ результатов количественного исследования эритроцитов в ЦСЖ при мозговых инсультах позволил выявить при внутримозговых кровоизлияниях практически идентичное количество клеток в первой и третьей порциях последовательно извлеченного ликвора во все периоды обследования, причем наибольшее их количество отмечали в первые 1,5–6 ч и к концу первых суток от начала заболевания, (соответственно 202 129 ± 65 315 и 198 416 ± 66 770 в 1мм3, 208 046 ± 150 458 и 189 442 ± 126 191 в 1 мм3). При ишемических инфарктах мозга выявлены не только значительно более низкие количества эритроцитов, но и математически достоверная разница (р < 0,001) уровня этого показателя в первой (388 ± 27 в 1 мм3) и третьей (107 ± 8 в 1 мм3) порциях ЦСЖ в первые 1,5–6 ч от начала заболевания, а также от 6 ч до конца первых суток (соответственно 746 ± 175 и 167 ± 24 в 1 мм3) (р < 0,001).
Двойной эритроцито-ликворный коэффициент
В связи с тем что до настоящего времени не было разработано конкретной количественной характеристики степени уменьшения количества эритроцитов в каждой последующей извлекаемой порции ЦСЖ по сравнению с первой, чтобы отличить артефактную примесь крови в ликворе от патологической был разработан «двойной эритроцито-ликворный коэффициент», позволяющий вычислить процентное содержание эритроцитов в третьей порции относительно к их количеству в первой порции, которое в каждом отдельном наблюдении принимается за 100%. Двойной эритроцито-ликворный коэффициент (ДЭЛК) вычисляется по формуле:
ДЭЛК = (Х3 : X1 ) х 100,
где Х3 — количество эритроцитов в 1 мл3 ЦСЖ в третьей порции, а X1 — в первой порции ЦСЖ. Показатель ДЭЛК позволяет с высокой достоверностью сравнить отличия полученных величин (р < 0,001) при внутримозговых кровоизлияниях (95,92 ± 0,73%) и ишемических инфарктах мозга — (32,16 ± 0,54%) в первые 1,5–6 ч от начала заболевания, которые составили 92,95 ± 1,30% и 32,24 ± 1,57% соответственно (р < 0,001), а также в период времени от 6 ч до окончания первых суток от начала заболевания — 90,27 ± 2,185 и 44,23 ± 1,63% (р < 0,001); на вторые сутки — 88,97 ± 4,46% и 35,22 ± 5,48% (р < 0,001); на 3–7-е сутки — 118–125 ± 0,73% и 32,16 ± 0,54%. Исходя из вышеизложенного и учитывая границы доверительных интервалов показателей ДЭЛК, полученных в различные периоды обследования больных с внутримозговыми кровоизлияниями и ишемическими инфарктами мозга, представляется возможным подчеркнуть ценность данного показателя для отличия артефактной и патологической примеси крови в ЦСЖ у больных с мозговыми инсультами.
Показатели ДЭЛК у больных с внутримозговыми кровоизлияниями в первые сутки от начала заболевания колеблются от 90,63 ± 1,65% до 98,74 ± 3,23% (наблюдения внутримозговых кровоизлияний, где характер очага подтвержден патоморфологическим исследованием), в то время как при ишемических инфарктах мозга в аналогичной группе больных они колеблются от 30,40 ± 2,75% до 44,63 ± 5,49% (р < 0,001). На основании приведенных данных, предложено учитывать показатель ДЭЛК ≥ 85% как тест, подтверждающий наличие патологической примеси крови в кровянистом ликворе, а показатель ДЭЛК ≤ 65% — как тест, подтверждающий наличие артефактной примеси крови в кровянистом ликворе.
Общий белок в ЦСЖ. Анализ уровня общего белка в ЦСЖ у больных с внутримозговыми кровоизлияниями и ишемическими мозговыми инфарктами показал, что отмечается существенное различие содержания общего белка в группе больных с ГМИ и ИМИ (соответственно 3,36 ± 0,39 г/л и 0,35 ± 0,03 г/л) (р < 0,001). Важно, что разница полученных величин математически достоверна во все периоды обследования, включая первые 1,5–6 ч от начала заболевания (3,59 ± 0,55 г/л и 0,34 ± 0,03 г/л). Следовательно, данный показатель является значимым для дифференциальной диагностики характера мозгового инсульта, в том числе и в ранние сроки от начала заболевания. В результате изучения полученных данных оказалось, что гиперпротеинорахия в определенной мере является неблагоприятной для больных с внутримозговыми кровоизлияниями (так, в группе геморрагии с летальным исходом отмечали более высокое содержание белка в ЦСЖ до 3,82 ± 0,49 г/л, чем при благоприятных исходах 1,44 ± 0,38 г/л).
Было изучено содержание общего белка в первой и третьей порциях последовательно извлеченного ликвора у больных с внутримозговыми кровоизлияниями, где характер очага был подтвержден патоморфологическим исследованием и выявили практически идентичные показатели в первые сутки заболевания в первой порции ЦСЖ 3,76 ± 0,53 г/л и в третьей — 3,57 ± 0,49 г/л. Изучение же содержания общего белка в группе больных с ишемическими инфарктами мозга и ПНМК (100 наблюдений), где отмечали достоверно артефактную примесь крови в кровянистом ликворе (первая порция ЦСЖ была розового или кровянистого цвета, а третья — бесцветная, прозрачная), выявило математически достоверную разницу показателя общего белка (р < 0,001) в первой и третьей порции ликвора (соответственно 0,49 ± 0,03 г/л и 0,34 ± 0,02 г/л). Эти результаты позволили предложить для отличия артефактной примеси крови в ликворе от патологической двойной протеино-ликворный коэффициент (ДПЛК), полученный путем вычисления соотношения процентного содержания общего белка в третьей порции к его содержанию в первой порции, которое в каждом отдельном наблюдении принимается за 100%. ДПЛК вычисляется по формуле:
ДПЛК = (У3 : У1) х 100,
где У3 — содержание общего белка в третьей порции ликвора, а У1 — в первой порции ЦСЖ. Показатели ДПЛК выявляют математически достоверную существенность различий полученных величин (р < 0,001). При внутримозговых кровоизлияниях, в том числе в первые 1,5–6 ч и первые сутки от начала заболевания, по сравнению с кровянистым ликвором больных с артефактной примесью крови к ЦСЖ ДПЛК в первые 1,5–6 ч составили 95,13 ± 2,57%, от 6 ч к окончанию первых суток — 93,38 ± 2,11%, на вторые сутки — 94,69 ± 2,36%, на 3–7-е сутки — 96,41 ± 1,07%. В связи с вышесказанным становится понятной ценность показателя ДПЛК в дифференциальной диагностике характера примеси крови в ранние сроки от начала заболевания, включая первые 1,5–6 ч от его начала при анализе кровянистого ликвора у больных с мозговыми инсультами. Однако необходимо подчеркнуть, что показатель ДПЛК, учитывая границы доверительных интервалов полученных показателей ДПЛК в различные периоды обследования больных с внутримозговыми кровоизлияниями, свидетельствует о патологической примеси крови к ликвору при его значениях ≥ 85%, что необходимо учитывать только при анализе кровянистого ликвора, так как при микроскопической примеси крови к ликвору содержание общего белка в первой порции существенно не изменяется.
Карбоангидраза. КА выявляли в 56,14 ± 6,57% всех наблюдений больных с ГМИ и примерно в таком же количестве в группе умерших — 56,81 ± 7,47%, тогда как при ИМИ, в том числе и при наличии артефактной примеси крови в ЦСЖ, ни в одном наблюдении КА не выявляли. Следовательно, отсутствие КА в ЦСЖ свидетельствует об отсутствии гемолизированных эритроцитов, тогда как положительные результаты ее подтверждают наличие продуктов гемолиза эритроцитов в центрифугате ликвора, что позволяет в определенной степени использовать этот тест для ликворологической диагностики характера очага мозговых инсультов, а также в комплексе с другими тестами использовать для отличия артефактной примеси крови от патологической. Карбоангидразный тест ликворологической диагностики, как и БП, имеет определенные ограничения, и это прежде всего возможная несостоятельность этих проб в первые часы от начала заболевания, а также зависимость их результатов от технических дефектов проведения люмбальной пункции и извлечения ликвора, сопровождавшихся гемолизом артефактных эритроцитов.
Бензидиновая проба. При изучении результатов БП в первой и третьей последовательно извлеченных порциях ликвора у больных с мозговыми кровоизлияниями положительную БП с центрифугатом ЦСЖ одинаково часто выявляют как в первой (56,25 ± 6,22%), так и в третьей порции (55,38 ± 6,16%) всех наблюдений, тогда как при ИМИ БП с центрифугатом ЦСЖ оказалась положительной в значительно меньшем проценте наблюдений 13,46 ± 4,73%, причем только в первой порции ЦСЖ.
Двойной бензидино-ликворный тест. Выявленные в первой порции положительные результаты БП в центрифугате ликвора и отрицательные результаты в третьей порции у больных с артефактной примесью крови в ЦСЖ в группе наблюдений ишемических инфарктов мозга стали основой разработанного двойного бензидино-ликворного теста (ДБЛТ), позволяющего объективизировать технический дефект проведения поясничного прокола и извлечения ликвора на основании сопоставления результатов БП в первой и третьей порциях последовательно извлеченной ЦСЖ. Так, из 100 наблюдений ишемических инфарктов мозга и ПНМК, где достоверно отмечали артефактную примесь крови в ликворе (первая порция была розового или кровянистого цвета, третья порция последовательно извлеченной ЦСЖ — бесцветна и прозрачна), положительную БП определяли с центрифугатом первой порции ликвора в 20,00 ± 4,00% больных и ни в одном из 100 наблюдений третьей порции. Таким образом, ДБЛТ заключается в проведении БП и сопоставления ее результатов с центрифугатом ликвора первой и третьей последовательно извлеченных порций ликвора. При получении положительных результатов БП с центрифугатом первой порции ликвора и отрицательного результата в третьей порции ЦСЖ есть возможность подтвердить наличие технического дефекта проведения люмбальной пункции и извлечения ликвора. Учет ДБЛТ позволяет более правильно интерпретировать результаты исследования БП в центрифугате ЦСЖ у больных с мозговыми инсультами, что снижает вероятность неправильной диагностики характера очага, что особенно важно при анализе кровянистого ликвора.
Изучение корреляционной связи между такими клиническими проявлениями, как темп, время развития заболевания, выраженность нарушения сознания, цвет кожных покровов лица, менингеальные симптомы, горметонические пароксизмы, кровоизлияния на глазном дне и следующими ликворологическими показателями, уровень ЛД, общий белок ЦСЖ, ДЭЛК, ДПЛК позволяет сделать вывод, что за исключением сочетания симптомов кровоизлияния на глазном дне и уровня ЛД, указанные клинико-ликворологические соотношения не могут быть значимыми при диагностике характера мозгового инсульта. Вычисление коэффициента бисериальной корреляции выявило одинаковую, математически достоверную связь (rbs = 0,31) между признаком кровоизлияния на глазном дне и повышенным уровнем ЛД как при ВК/ЛД (363,6 ± 30,6 мм вод. ст.), так и при ИИ/ЛД (238,3 ± 30,4 мм вод. ст.), тогда как при отсутствии кровоизлияний на глазном дне уровень ЛД был значительно ниже (276,0 ± 18,7 мм вод. ст. и 174,5 ± 11,2 мм вод. ст. соответственно), из чего следует, что этот клинический феномен целесообразно использовать для дифференциальной диагностики характера очага мозгового инсульта одновременно с учетом уровня ЛД.
Таким образом, диагностика характера очага мозгового инсульта возможна только при условии анализа клинических признаков и результатов дополнительных методов исследования, среди которых одним из основных является исследование ЦСЖ. Нет клинических симптомов, строго патогномоничных ни для ГМИ, ни ИМИ. Более значимыми для предварительной дифференциальной диагностики характера очага мозгового инсульта в первые 7 сут заболевания являются: темп развития заболевания, глубокое нарушение сознания, менингеальные знаки, уровень САД и ДАД, показатели лейкоцитоза крови, палочкоядерных лейкоцитов, индекса Кребса, наличие патологического смещения М-эхо. Анализ результатов ликворологического обследования следует проводить путем суммарной оценки отдельных показателей, из которых наиболее важными при дифференциальной диагностике ГМИ и ИМИ является следующее: уровень ЛД, содержание общего белка, результаты исследования КА и БП, выявление ксантохромии в центрифугате ЦСЖ. Единственным абсолютным показателем ликворологической диагностики, свидетельствующем о ГМИ, является наличие патологической примеси крови в ликворе. В связи с этим при получении ликвора с примесью крови врачу следует отдифференцировать патологическую примесь крови в ликворе от артефактной, попавшей в ликвор вследствие технических дефектов проведения лечебно-диагностической люмбальной пункции.
Для объективизации технического дефекта проведения люмбальной пункции и извлечения ЦСЖ были предложены тесты двойной макроскопической оценки центрифугата ликвора и двойной бензидино-ликворный тест, заключающиеся в выявлении окрашенного центрифугага и положительной БП в первой порции наряду с бесцветным центрифугатом и отрицательной БП в третьей порции ЦСЖ.
Для отличия патологической примеси крови от артефактной в кровянистом ликворе в острый период мозгового инсульта (прежде всего в первые 1,5–6 ч от начала его развития) предлагаются новые тесты: ДЭЛК и ДПЛК. Тесты основываются на сопоставлении концентрации эритроцитов и общего белка в третьей последовательно извлеченной порции ЦСЖ относительно к первой, где их величины принимаются за 100%. Показатели ДЭЛК и ДПЛК ≤ 65% свидетельствуют об артефактной примеси крови, а ≥ 85% — о патологической примеси крови в кровянистом ликворе.
Математически достоверная сильная корреляционная связь отмечается между симптомом кровоизлияния на глазном дне и повышенным уровнем ЛД независимо от характера очага мозгового инсульта.
Применение вышеуказанных рекомендаций позволяет улучшить дифференциальную диагностику ИМИ и ГМИ с первых часов заболевания, что делает возможным обоснованное проведение дифференцированной терапии в период «терапевтического окна», то есть в первые 1,5–3 ч от начала заболевания.
| Практические рекомендации Для улучшения дифференциальной диагностики характера мозгового инсульта при ликворологическом обследовании больных с мозговыми инсультами необходимо извлекать ЦСЖ примерно одинаковыми порциями (по 0,5–1,0–1,5 мл) и исследовать цвет ЦСЖ и ее центрифугата, количество эритроцитов в 1 мм3 ЦСЖ, общий белок и результаты БП в центрифугате первой и третьей последовательно извлеченной порции ликвора и вычислять ДЭЛК, ДПЛК, выявить ДМОЦЛТ и ДБЛТ. Вычисление показателей ДЭЛК и ДПЛК при анализе кровянистого ликвора позволяет идентифицировать патологическую примесь крови к ЦСЖ при их показателях 85%, а артефактную примесь крови — при показателях 65% с первых часов заболевания. Выявление ДМОЦЛТ и ДБЛТ (по наличии окраски центрифугата ЦСЖ и положительной БП в первой порции ликвора и их отрицательные результаты в бесцветном ликворе третьей порции) объективизирует технический дефект проведения поясничного прокола и позволяет правильно оценить результаты анализа ЦСЖ. Исследование уровня ЛД и проведение ликвородинамических проб при комплексном ликворологическом обследовании улучшает дифференциальную диагностику характера мозгового инсульта. Наиболее приемлемым среди ликвородинамических проб является ЩКАЮТ. |
Литература
1. Виленский Б.С, Аносов Н.Н. Инсульт (трудности и ошибки при диагностике и лечении). — Л.: Медицина, 1980. — 272 с.
2. Kjellin K.G., Soderstrom C.E., Cronqvist S. Cerebrospinal Fluid Spectropho-tometry and Computerized Transverze Axial Tomography (EMI Scanning) in Cerebrovascular Diaseses // Europ. Neurol. — 1975; 13 (7): 315–331.
3. Гуйтур М.И., Гуйтур М.М. Двойной протеино-ликворный тест для идентификации артефактной примеси крови в кровянистом ликворе // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1981; Т. 81 (12): 1802–1804.
4. Гуйтур М.М. Показатели гемограммы и глазного дна в дифференциальной диагностике характера мозгового инсульта в остром периоде // Научно-практическая конференция рационализаторов и изобретателей г. Запорожья / Тез.докл. — Запорожье, 1984. — С. 10–11.
5. Гуйтур М.М. Эхо-энцефало-ликвородинамическое обследование в диагностике характера мозгового инсульта / Научно-практическая конференция рационализаторов и изобретателей г. Запорожья (тез. докл.). — Запорожье, 1984. — С. 11–12.
6. Гуйтур М.М. Одномерное ЭХО-ЭГ исследование в диагностике острых на рушений мозгового кровообращения // Тезисы докладов науч-практ. конф. рационализаторов и изобретателей медучреждений Запорожской области, посвященной 40-летию Великой Победы над германским фашизмом и японским милитаризмом. — Запорожье, 1985. — С. 17–18.
7. Гуйтур М.М. Ярошенко В.В., Шумейко Н.М. Идентификация патологической и артефактной примеси крови в цереброспинальной жидкости. Методические рекомендации — Запорожье, 1985. — 22 с.
8. Гуйтур М.М. Трудности диагностики характера мозгового инсульта в остром периоде заболевания // Межинститутская обл. конф. ученых и специалистов-медиков, 1-я: Тез. докл. — Запорожье, 1985. — С. 32–33.
9. Гуйтур М.М. Способ идентификации технических дефектов проведения люмбальной пункции и забора ликвора по данным бензидиновой пробы (Двойной бензидино-ликворный тест) // Информационное письмо о рацпредложениях медработников Запорожской области. — Запорожье, 1985. — С. 33–34.
10. Гуйтур М.М., Шумейко Н.М. Двойной эритроцито-ликворный тест для идентификации характера примеси крови в кровянистом ликворе // Информационное письмо о рацпредложениях медработников Запорожской области. — Запорожье, 1985. — С. 102.
11. Гуйтур М.М. Ликвородинамические критерии диагноза и прогноза исхода заболевания при мозговых инсультах // Информационное письмо о рацпредложениях медработников Запорожской области. — Запорожье, 1985. — С. 35–36.
12. Гуйтур М.М. Способ идентификации технических дефектов проведения люмбальной пункции и забора ликвора (ДМОЦЛТ — двойной макроскопической оценки центрифугата ликвора тест). В кн.: Молодые ученые и специалисты реализации региональных целевых комплексных программ, ускорению научно-технического прогресса. Тезисы докладов 2 обл. научно-технической конференции. — Запорожье, 1986. — С. 199–201.
13. Гудер В.Г., Нарайанан С., Виссер Г., Цавта Б. Пробы: от пациента до лаборатории // Darmsdadt. — 2003. — С. 26–27.
14. Долгов В., Морозова В., Марцишевская Р. и др. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. — М.: Лабинформ «Центр». — 1995. — 224 с.
15. Лабораторная диагностика / Под ред. Долгов В.В., Шевченко О.П. — М., 2005. — С. 253–256.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
