Розділи:
Рекомендації
Рекомендации AHA/ASA * по профилактике инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки (2011)
Инсульт — основная причина смертности и инвалидизации в США. Пациенты, перенесшие инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА), имеют повышенный риск развития повторных эпизодов. Примерно четверть всех 795 тыс. инсультов, случающихся ежегодно, являются повторными. Реальную распространенность ТИА трудно оценить, так как пациенты часто не сообщают об этом врачам. На основании данных исследований проблемы повторного инсульта, можно создать рекомендации по профилактике. Следует особо отметить, что большая часть существующих данных получена в исследованиях, в которых принимало участие ограниченное количество пациентов пожилого возраста, женщин и различных этнических групп, и поэтому требуются дальнейшие исследования.
Цель этого руководства — обеспечить клиницистов наиболее современными доказательными данными в отношении профилактики повторных инсультов или ТИА у лиц, их перенесших. Комитет авторов включал специалистов по неврологии, кардиологии, радиологии, хирургии, фармации, эпидемиологии и специалистов по сестринскому делу. Был проведен всесторонний обзор литературы. Рассматривались исключительно англоязычные исследования, в которые были включены люди. В рекомендациях применяется стандартный способ классификации уровней доказательности, принятый AHA и ACC.
Несмотря на то что профилактика инсульта — приоритетная тема, обсуждаемая в этом руководстве, многие приведенные далее оценки и рекомендации отражают существующие доказательные данные о профилактике всех сосудистых событий, включая не только инсульты и ТИА, но и повторные инсульты, инфаркт миокарда (ИМ) и сосудистую смерть. Основная цель этих рекомендаций — помочь клиницисту в его практической работе. Планируется обновлять эти рекомендации каждые 3 года и при необходимости публиковать промежуточные обновления с тем, чтобы отразить меняющиеся представления и знания о подходах к профилактике повторного инсульта.
Определение транзиторных ишемических атак и подтипов ишемического инсульта
ТИА является важным предиктором инсульта. Сообщается, что 90-дневный риск инсульта после ТИА составляет 17% и является самым высоким в первые недели после события. Разграничение понятий «инсульт» и «ТИА» стало в последние годы менее значимым ввиду того, что многие существующие подходы к профилактике применимы при обоих состояниях. ТИА и инсульт имеют общие патофизиологические механизмы, хотя и разный прогноз, зависящий от тяжести и причины. Эти определения основываются на временных критериях и доступности диагностики. Согласно общепринятому клиническому определению, неврологический дефицит, существующий менее 24 ч, обозначается как ТИА. В период широкого применения техник визуализации было показано, что у трети пациентов с дефицитом, длящимся менее 24 ч, визуализируется инфаркт. В виду этого было предложено новое определение ТИА — это преходящий эпизод неврологический дисфункции, обусловленный ишемией головного, спинного мозга или сетчатки без формирования инфаркта. Примечательно, что в большинстве исследований, которые здесь рассматриваются, используется старое определение ТИА. Считается, что эти рекомендации применимы при инсультах и ТИА вне зависимости от определения этого понятия старым или новым образом.
Классификация ишемического инсульта (ИИ) основывается на предполагаемом патофизиологическом механизме повреждения и локализации сосудистого процесса. Классические категории выглядят следующим образом: инфаркт, обусловленный атеросклерозом крупных артерий (как вне-, так и внутричерепных); кардиальная эмболия; болезни мелких сосудов; другие определенные причины (расслоение, гиперкоагуляция и серповидно-клеточная болезнь); инфаркты с невыясненной причиной. Достоверность определения патофизиологического варианта ИИ далека от идеальной, что в некоторых случаях отражает неадекватное выявление закупоренной артерии или источника эмболии. Вопросы диагностики в данных рекомендациях не обсуждаются. Как абсолютный диагностический минимум всем пациентам проводят визуализацию, а именно компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с тем, чтобы отдифференцировать ишемические и геморрагические события. Кроме того, всем пациентам необходимо проводить диагностические исследования в объеме, достаточном для выявления потенциально модифицируемых состояний, таких как стеноз сонных артерий и фибрилляция предсердий (ФП), которые могут быть причиной ишемии.
Контроль факторов риска для всех пациентов, перенесших транзиторные ишемические атаки или ишемический инсульт
А. Артериальная гипертензия
По существующим оценкам 72 млн американцев страдают артериальной гипертензией, то есть имеют повышенное артериальное давление (АД). В целом имеется связь АД (как систолического, так и диастолического) с риском инсульта даже при значениях в 115 мм рт. ст. При этом не отмечается четких пороговых значений показателей. Согласно данным метаанализов, снижение АД ассоциировано с 30–40% снижением риска инсульта. Снижение последнего прямо пропорционально степени снижения АД. Нет четких доказательных данных относительно класс-специфических эффектов терапии теми или иными препаратами. Вопросы контроля АД и лечения гипертензии приведены в рекомендациях ASA. Joint National Committee подчеркивает значимость в лечении гипертензии модификации образа жизни, которая включает уменьшение массы тела, ограничение потребления поваренной соли, потребление большого количества фруктов, овощей, продуктов с низким содержанием жиров, регулярные аэробные физические нагрузки и ограничение употребления алкоголя.
Несмотря на то что во многочисленных рандомизированных исследованиях и метаанализах поддерживается идея о важности терапии гипертензии для первичной профилактики кардиоваскулярной патологии в целом и инсульта в частности, лишь в нескольких исследованиях непосредственно оценивалась роль терапии гипертензии для вторичной профилактики среди пациентов, перенесших инсульт или ТИА. Мало четких доказательных данных о вопросе лечения повышенного АД у пациентов с острым инсультом. Рекомендуют подходить к этому вопросу с осторожностью, а оптимальные временные рамки инициации терапии остаются не вполне понятными.
В метанализе семи исследований (PATS, HOPE, ACEI, PROGRESS и трех небольших) сообщается, что применение антигипертензивных средств приводит к снижению риска повторного инсульта у лиц, перенесших инсульт или ТИА. В общем в этих исследованиях приняло участие 15 527 пациентов с инсультом, ТИА или внутримозговым кровоизлиянием (ВМК), которых распределяли на группы через 3–14 мес после события и затем наблюдали в течение 2–5 лет. Не проводились исследования, в которых изучалась эффективность нефармакологических интервенций.
В целом терапия антигипертензивными препаратами была ассоциирована со значительным снижением частоты повторных инсультов и всех сосудистых событий. Эта связь сохранялась как в группе лиц с гипертензией, так и при анализе данных всех пациентов — даже тех, что не страдали гипертензией. Степень снижения систолического АД имеет связь с частотой повторного инсульта. Небольшое количество исследований ограничивает возможности сравнения различных антигипертензивных препаратов. Значительное снижение частоты повторного инсульта отмечалось на фоне терапии диуретиком или комбинацией последнего с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ); относительно остальных классов препаратов статистическая достоверность либо была ограниченной (b-блокаторы), либо они не изучались (блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов ангиотензина).
Со времени публикации обсуждаемого выше метаанализа было проведено 2 крупных рандомизированных исследования: MOSES и PRoFESS (Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention и Prevention Regimenfor Effectively Avoiding Second Strokes). В первом приняли участие 1405 пациентов с гипертензией, перенесших ТИА или инсульт в течение предшествующих 2 лет. Их случайным образом распределили на группы терапии эпросартаном (блокатор рецепторов ангиотензина) или нитрендипином (блокатор кальциевых каналов). Степень снижения АД была одинаковой в обеих группах, но среди тех пациентов, принимающих эпросартан, частота инсультов и ТИА была ниже, равно как и частота первичных комбинированных исходов (смерть и кардио- или цереброваскулярное событие). Благоприятное влияние на частоту цереброваскулярных событий нашло свое выражение в основном в снижении частоты ТИА, при этом не отмечалось существенных отличий в частоте ИИ; по данным более традиционного анализа не было выявлено большей пользы эпросартана. В исследовании PRoFESS 20 332 пациентов с ИИ случайным образом получали телмисартан или плацебо в течение 90 дней после ИИ. В течение 2,5 лет последующего наблюдения прием телмисартана не был ассоциирован со снижением частоты повторного инсульта или основных кардиоваскулярных событий. Антигипертензивная ветвь PRoFESS была статистически недостаточно мощной. В целом какая-либо особая роль блокаторов рецепторов ангиотензина после инсульта не была подтверждена.
| Рекомендации Лицам, перенесшим инсульт или ТИА более чем 24 ч назад, рекомендуется снижение АД — как для профилактики повторного инсульта, так и для профилактики других кардиоваскулярных событий (здесь и далее — класс и уровень доказательности, соответственно: 2а, В). Ввиду того, что это полезное влияние относится как к лицам с артериальной гипертензией, так и к тем, у которых не отмечалось повышение АД в анамнезе, данная рекомендация обоснована относительно всех пациентов, перенесших ИИ или ТИА, которым, как предполагается, необходимо снижение АД (2а, В). Абсолютный целевой показатель АД и степень его снижения не вполне понятны и должны быть индивидуализированы, хотя была выявлена связь полезных эффектов со снижением АД на 10/5 мм рт. ст., а нормальный уровень АД определяют как < 120/80 мм рт. ст. (по данным JNC) (2а, В). Модификацию образа жизни ассоциируют со снижением АД; она является важной частью всестороннего подхода к антигипертензивной терапии (2а, С). Эти меры включают ограничение потребления поваренной соли, уменьшение массы тела, диету, богатую фруктами, овощами и продуктами с низким содержанием жиров, регулярные физические нагрузки и ограничение потребления алкоголя. Оптимальный режим фармакотерапии, необходимый для достижения целевых показателей, не вполне понятен ввиду ограниченных возможностей прямого сравнения препаратов. В соответствии с доступными данными, эффективны диуретики и их комбинация с иАПФ (1, А). Подбор препаратов должен быть индивидуальным и основываться на их фармакологических свойствах, механизмах действия и соображениях о специфических особенностях данного пациента, которому могут быть показаны конкретные препараты (например, при окклюзии внечерепных отделов сонных артерий, почечной, кардиальной патологии и диабете) (2а, В). |
В. Диабет
Сахарный диабет (СД) отмечают у 8% населения США и 15–33% пациентов с ИИ, и несомненно, это заболевание является фактором риска ИИ. СД — независимый предиктор повторного ИИ; по данным популяционных исследований, это заболевание является причиной 9,1% повторных ИИ.
Ни в одном из трех проведенных рандомизированных клинических исследований среди лиц с диабетом и кардиоваскулярными заболеваниями, инсультом или дополнительными сосудистыми факторами риска в анамнезе, не удалось выявить снижения частоты сердечно-сосудистых событий на фоне интенсивной терапии гипергликемии. Имеются ввиду клинические исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, n = 251), ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease, n = 11 140) и VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial, n = 1791).
Опубликованы рекомендации относительно контроля гликемии у пациентов, перенесших ИИ или ТИА и страдающих СД.
Недавно в исследовании PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events, n = 5238) оценивали эффективность пиоглитазона у лиц с СД 2-го типа и макроваскулярной патологией. Не было отмечено значимой разницы между группами терапии и плацебо в частоте смертей от любых причин или кардиоваскулярных событий. Однако следует отметить, что в группе терапии наблюдалось снижение относительного риска повторного ИИ на 47% и на 28% — инсульта, ИМ и сосудистой смерти. Напротив, применение розиглитазона, другого препарата этой группы, ассоциировано с развитием сердечной недостаточности и задержки жидкости. Есть данные, что препарат повышает риск развития ИМ и кардиоваскулярной смерти, но это не подтвердилось. В настоящее время проводится исследование IRIS (The Insulin Resistance Intervention after Stroke), инициированное Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (NINDS), в котором изучают влияние пиоглитазона на первичные исходы ИИ и ИМ.
Рекомендации
|
С. Липиды
В крупных эпидемиологических исследованиях, в которых отдельно различали ИИ и геморрагические инсульты, была показана умеренная связь риска этих событий с повышенным показателем общего холестерина или липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (для ИИ) и сниженным показателем ЛПНП (для геморрагических). В метаанализе клинических исследований по эффективности статинов, в которых в целом приняли участие около 90 тыс. пациентов, была показана прямая взаимосвязь показателя ЛПНП и риска ИИ (чем ниже показатель ЛПНП, тем ниже риск ИИ).
Ретроспективный анализ данных 3280 пациентов в исследовании Medical Research Council / British Heart Foundation Heart Protection Study (HPS) со средней длительностью симптомной ишемической цереброваскулярной болезни в 4,3 года выявил, что на фоне терапии симвастатином отмечалось снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий на 20%. Относительно повторных инсультов не было выявлено «чистой» пользы, но отмечалось недостоверное снижение частоты ИИ на 19% и двукратное повышение частоты геморрагического инсульта. Принимая во внимание эксплоративную природу этого post hoc анализа исследования HPS, остается непонятным, однозначно ли полезны статины пациентам, перенесшим ИИ, в плане снижения сосудистого риска (в частности повторного ИИ), в особенности пациентам без явной ишемической болезни сердца (ИБС).
В исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) был включен 4731 пациент, перенесший ИИ или ТИА, с показателем ЛПНП 100–190 мг/дл и без явной ИБС в анамнезе. Пациенты случайным образом были распределены на группы терапии аторвастатином в дозе 80 мг или плацебо. Было выявлено снижение абсолютного риска основных кардиоваскулярных событий на 3,5%. Лечение в целом хорошо переносилось. Отмечалась высокая частота геморрагического инсульта среди пациентов, принимавших аторвастатин, однако не было отличий в частоте фатального геморрагического инсульта. В этом исследовании выраженность терапевтического эффекта могла быть недооцененной ввиду высокой частоты прекращения лечения и перекрестной статинотерапии в группе плацебо, не имеющей отношения к исследованию. При анализе данных 4162 пациентов было выявлено снижение относительного риска развития инсульта в группе аторвастатина на 18% (по сравнению с контрольной группой).
Наиболее полным руководством по лечению дислипидемии является NCEP ATP III. Согласно последнему, первичной целью терапии являются ЛПНП. Модификация образа жизни включает уменьшение потребления насыщенных жиров, холестерина и уменьшение массы тела с тем, чтобы достичь «идеальных» показателей, повышение физической активности. Особенности терапии и изменения образа жизни основываются на стратификации пациентов на 3 категории риска. Снижение показателя липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) приводит к снижению общей и коронарной смертности, частоты основных кардиоваскулярных событий и вмешательств на коронарных артериях, инсульта среди лиц с ИБС.
Кроме статинов, для лечения дислипидемии применяют ниацин, фибраты и ингибиторы абсорбции холестерина. Эти препараты можно назначать пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, при непереносимости статинов; данные об их эффективности в профилактике повторных инсультов ограничены.
| Рекомендации С целью снижения риска ИИ и кардиоваскулярных событий пациентам, перенесшим ИИ или ТИА и имеющим признаки атеросклероза, с уровнем ЛПНП > 100 мг/дл и без явных признаков ИБС, рекомендуется статинотерапия с выраженным липидснижающим эффектом (2а, В). Для получения максимальной пользы при лечении пациентов, перенесших ИИ или ТИА, связанные с атеросклерозом, важным является снижение показателя ЛПВП на 50% или достижение уровня < 70 мг/дл (2а, В). Пациентов с гиперхолестеринемией или сопутствующей коронарной патологией, перенесших ИИ или ТИА, следует лечить в соответствии с рекомендациями NCEP III: посредством модификации образа жизни, изменений диеты и назначения фармакотерапии (1, А). В отношении пациентов, перенесших ИИ или ТИА, имеющих низкие показатели ЛПВП, может рассматриваться терапия ниацином или гемфиброзилом (2b, B). |
D. Курение
Хорошо известно, что курение сигарет является значимым фактором риска ИИ. Накапливается все больше данных о вреде пассивного курения и о том, что окружающий табачный дым повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, включая инсульт. Данные относительно первичной профилактики подробно приведены в соответствующих рекомендациях AHA/ASA. Они однозначно поддерживают необходимость отказа от курения и применимы в отношении лиц, перенесших ИИ или ТИА.
Табачная зависимость является хроническим состоянием, для лечения которого существуют эффективные поведенческие и терапевтические меры. Современные данные о лечении табачной зависимости приведены в обновленном в 2008 г. «Руководстве по ведению курения табака и табачной зависимости» (Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update).
| Рекомендации Представители системы здравоохранения должны настоятельно рекомендовать всем пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, отказаться от курения (1, С). Следует избегать пассивного курения (2а, С). Консультирование, препараты, содержащие никотин, и препараты для терапии табачной зависимости эффективно помогают курильщикам бросить курить (1, А). |
E. Употребление алкоголя
Есть четкие доказательства того, что хронический алкоголизм и пьянство — факторы риска всех видов инсульта. В исследованиях показана связь употребления алкоголя и ИИ, которая, по некоторым данным, четкая и независимая, а по некоторым — совсем отсутствует. В большинстве клинических исследований предполагается J-образная связь ИИ и употребления алкоголя — то есть защитный эффект при употреблении небольших и средних доз и повышенный риск при алкоголизме и пьянстве.
Подробная информация об алкоголе в рамках первичной профилактики подробно приводится в рекомендациях AHA/ASA по первичной профилактике ИИ.
Лишь в небольшом количестве исследований оценивали связь употребления алкоголя и риска повторного инсульта. Так, данные о Манхэттенской когорте указывают на существенно более высокую частоту повторного ИИ среди пациентов, которые ранее употребляли большое количество алкоголя. Нет исследований, в которых было показано, что уменьшение употребления алкоголя снижает риск повторного ИИ. Механизм, посредством которого умеренное употребление алкоголя благоприятно влияет на риск ИИ, может быть связан с повышением содержания ЛПВП, снижением агрегации тромбоцитов и концентрации фибриногена в плазме крови. Напротив, повышенный риск среди больных алкоголизмом может быть связан с алкоголь-индуцированной артериальной гипертензией, гиперкоагуляцией, снижением церебрального кровотока, ФП и кардиоэмболией вследствие кардиомиопатии. Более того, была выявлена связь употребления алкоголя и метаболического синдрома.
Хорошо известно, что алкоголь может вызывать зависимость, а алкоголизм — значимая проблема сферы общественного здоровья. Клиницисты при предоставлении рекомендаций должны учитывать взаимосвязь прочих факторов риска и употребления алкоголя. Непьющим не следует рекомендовать начинать употреблять алкоголь. Первичной целью вторичной профилактики является отказ или снижение употребления алкоголя среди лиц, употребляющих большое его количество.
| Рекомендации Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА и потребляющим большое количество алкоголя, следует перестать пить или уменьшить потребление (1, С). Небольшое или умеренное потребление алкоголя (не более 2 напитков в день для мужчин и 1 — для небеременных) может быть оправданным; непьющим не следует рекомендовать начинать употреблять алкоголь (2b, B). |
F. Ожирение
Является независимым фактором риска ИБС и преждевременной смертности и определяется как индекс массы тела, превышающий 30 кг/м2. Взаимосвязь массы тела и инсульта сложна и изучалась преимущественно в отношении первичной профилактики.
Нет исследований, у которых было бы показано, что уменьшение массы тела приводит к снижению риска повторного ИИ.
G. Физическая активность
Оказывает благоприятное влияние на многочисленные факторы риска ИИ. По данным недавно проведенного исследования, среди лиц со средней и высокой физической активностью частота инсульта и показатель смертности были ниже (20 и 27% соответственно), чем среди лиц с низкой двигательной активностью. Физическая активность приводит к уменьшению массы тела, снижению АД, способствует расширению сосудов и повышает толерантность к глюкозе, способствуя здоровью сердечно-сосудистой системы.
Несмотря на благоприятное влияние двигательной активности, сидячий образ жизни остается национальной тенденцией. Инвалидизация после инсульта — значительная проблема, которая способствует плохой переносимости физических нагрузок и ухудшению физической формы. Поэтому врачи сталкиваются с проблемой подбора адекватного режима физических нагрузок. Было показано, что структурированные терапевтические программы физической активности повышают мобильность и выносливость. Хотя было показано, что структурированные физические нагрузки после инсульта не вредны, не проводилось исследований, которые показали бы снижение частоты повторного ИИ.
Исследования показали, что физическая активность и упражнения после перенесенного ИИ оптимизируют физические возможности, функциональные резервы и качество жизни. Рекомендации относительно физической активности лиц, перенесших ИИ, более подробно приводятся в других публикациях.
| Рекомендации Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА и способным проявлять физическую активность, следует рекомендовать упражнения средней интенсивности длительностью хотя бы 30 мин, которые определяются как активные действия, достаточные для того, чтобы вызвать потоотделение или значительное повышение частоты сердечных сокращений, 1–3 раза в неделю (например активная ходьба, применение велотренажера), с тем, чтобы благоприятно влиять на факторы риска и сопутствующие заболевания, снижая таким образом риск повторного ИИ (2b, C). Индивидам, которые вследствие ИИ стали инвалидами, рекомендуется наблюдение специалиста (физиотерапевта или специалиста в области кардиологической реабилитации), по крайней мере при инициации цикла упражнений (2b, C). |
H. Метаболический синдром
Метаболический синдром обозначает совокупность ряда физиологических нарушений, которые сопровождаются повышенным риском развития сосудистой патологии. Они включают гипертриглицеридемию, снижение уровня ЛПВП, повышение АД и гипергликемию. Результаты исследований последних лет привели к включению в синдром субклинического воспаления, нарушений свертывающей системы (включая тромбоз и фибринолиз) и эндотелиальной функции, а также показали, что эти признаки могут передаваться по наследству. Состояние диагностируется на основании критериев, предложенных NCEP ATP III, ВОЗ или AHA (адаптированный вариант NCEP). В соответствии с критериями AHA, метаболический синдром диагностируют при наличии трех из пяти следующих признаков: окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 у женщин; гипертриглицеридемия > 150 мг/дл; снижение ЛПВП < 40 мг/дл у женщин и < 50 мг/дл у мужчин; повышение АД; повышение гликемии натощак (> 100 мг/дл). Инсулинорезистентность определяют как состояние, при котором нормальное количество инсулина вызывает субнормальный физиологический ответ. Результатом последнего, в частности, является снижение потребления глюкозы периферическими тканями, повышение выработки глюкозы печенью и компенсаторное повышение секреции инсулина панкреатическими клетками. Метаболический синдром отмечают у более 22% американцев в возрасте старше 20 лет, а среди пациентов с ИИ этот показатель варьирует в пределах 40–50%. Существует много спорных вопросов относительно проблемы метаболического синдрома, в основном по причине неуточненных моментов его этиологии и клинической значимости. Метаболический синдром связывают с повышенным риском развития СД, кардиоваскулярной патологии и повышением смертности от всех причин. Неясной остается значимость этого состояния в оценке степени риска у конкретных пациентов.
Кроме того, не была выявлена связь метаболического синдрома и кардиоваскулярной патологии среди пациентов пожилого возраста (от 70 до 82 лет), что ограничивает его значимость для типичной популяции пациентов с ИИ.
В ряде недавних исследований изучали связь первого ИИ и метаболического синдрома, которую подтвердили все исследования, кроме одного. Предиктивная значимость метаболического синдрома в его взаимосвязи с составляющими факторами не изучалась адекватным образом. Согласно данным одного недавнего исследования, классификация пациентов по признаку метаболического синдрома существенно не улучшает оценку риска развития инсульта по сравнению с оценкой на основании традиционных факторов риска.
Лишь в одном исследовании (Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) изучалась связь метаболического синдрома и риска повторного ИИ. Среди пациентов с метаболическим синдромом риск развития ИИ, ИМ или сосудистой смерти в течение периода наблюдения (1,8 года) был существенно выше, чем среди лиц без метаболического синдрома; они также имели более высокий «изолированный» риск развития ИИ.
Все кардинальные признаки метаболического синдрома подвергаются обратному развитию при уменьшении массы тела. В частности, уменьшение массы тела как у мужчин, так и у женщин с метаболическим синдромом и ожирением приводило к улучшению чувствительности к инсулину, снижению гликемии, показателя ЛПНП, триглицеридов, повышению содержания ЛПВП, снижению АД, уменьшению выраженности воспаления, улучшению фибринолиза и эндотелиальной функции.
Ни в одном адекватном по мощности исследовании не изучалась роль уменьшения массы тела, диеты или физических нагрузок в первичной профилактике инсульта и других сосудистых событий среди пациентов с метаболическим синдромом; однако ряд исследований проводится в настоящее время. Не проводили также исследования относительно вторичной профилактики среди пациентов с инсультом и метаболическим синдромом. По этой причине превентивная терапия среди пациентов с метаболическим синдромом должна основываться на тех же показателях (АД, возраст, масса тела, наличие диабета, симптомной сосудистой патологии, показатель ЛПНП, ЛПВП, почечная функция и семейный анамнез).
| Рекомендации В настоящее время польза скрининга пациентов, перенесших инсульт, на предмет наличия метаболического синдрома не установлена (2b, C). Лечение пациентов с метаболическим синдромом должно включать модификацию образа жизни (диета, физические упражнения и уменьшение массы тела) с целью снижения сосудистого риска (1, С). Превентивные меры у пациентов с метаболическим синдромом должны включать адекватное лечение отдельных компонентов синдрома, которые также являются факторами риска инсульта, в частности дислипидемии и гипертензии (1, А). |
Интервенционные подходы к лечению пациентов со стенозами крупных артерий
А. Симптомные поражения внечерепных отделов сонных артерий
За последние 50 лет было опубликовано множество исследований, в которых сравнивалась эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭА) и фармакотерапии. В то же время развивались хирургические методики. Появились операции каротидной ангиопластики и стентирования (КС), которые являются альтернативным методом лечения пациентов, которым по каким-либо причинам не подходит КЭА. В ряде еще не завершенных исследований сравнивается эффективность золотого стандарта КЭА и КС.
Каротидная эндартерэктомия. Было проведено три крупных исследования, в которых показано, что КЭА + фармакотерапия более эффективна в лечении выраженного (> 70%) симптомного атеросклеротического стеноза сонных артерий, чем только лишь медикаментозное лечение. Имеются в виду клинические исследования ECST (European Carotid Surgery trial), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и VACS (Veterans Affairs Cooperative Study Program).
В отношении пациентов с симптомным стенозом в 50–69% есть спорные вопросы. Например, в исследовании NASCET частота ипсилатерального инсульта в течении 5 лет после процедуры составляла 15,7%, а при лишь медикаментозном лечении — 22,2%; это значит, что для предотвращения одного инсульта в течение последующих 5 лет необходимо выполнить 15 КЭА. Поэтому пациентам с умеренным стенозом КЭА рекомендуют проводить только после тщательной селекции (если предполагаемая польза превышает риск). В этих ситуациях, если операцию проводит врач с хорошими хирургическими навыками, периоперационная летальность и инвалидизация составляет менее 6%.
Критерии отбора пациентов и влияние на хирургический риск. Влияние половой принадлежности на исходы КЭА — вопрос спорный. Анализ данных NASCET не выявил существенных отличий, хотя женщины не были адекватно представлены в этом исследовании. Тем не менее, летальность и инвалидизация среди лиц женского пола была выше, как и частота рестеноза (14% для женщин и 3,9% для мужчин). Высказывалось предположение, что более высокая частота повторного стеноза обусловлена меньшим размером сосудов, но это вопрос спорный.
Современные возможности интенсивной терапии и анестезии делают неоднозначным вопрос о влиянии контролируемых сопутствующих заболеваний на исход КЭА. Так, на основании данных серий пациентов показана безопасность КЭА у лиц в возрасте старше 80 лет.
Сроки каротидной реваскуляризации. Вопрос о сроках операции остается спорным. Эксперты рекомендуют в любом случае подождать 2–6 нед. Раннее вмешательство может быть полезным у пациентов без признаков паренхиматозного кровоизлияния в мозг. Очень раннее (< 3 нед) вмешательство может быть приемлемым у пациентов, перенесших ТИА или малый инсульт.
Каротидная ангиопластика и стентирование. Перкутанная каротидная ангиопластика была впервые проведена в 1980 г.; с 1994 г. модифицированная техника, включающая стентирование, активно изучается в США. Достижения эндоваскулярной техники, в частности защита от эмболии, привели к улучшению исходов. Существующие данные свидетельствуют о том, что частота осложнений сравнима с таковой для КЭА. Сегодня КС предлагают пациентам, проведение КЭА которым связано с повышенным риском. Факторы последнего включают тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность (СН) III–IV класса, перенесенный ИМ, фракция выброса (ФВ) < 30%, тяжелые заболевания легких и др.) и технические и анатомические трудности, например, ранее проведенная операция в области шеи или облучение этой зоны, рестеноз после КЭА, хирургически недоступные локализации (выше СII и ниже ключицы), окклюзия контралатеральной артерии, наличие трахеостомы и др.
Большинство исследований эффективности КС финансировались за счет производителей и изучалась, как правило, лишь какая-то одна система. Первым крупным исследованием было CAVATAS (Carotidand Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study), завершенное в 2001 г. Пациентов с симптомным стенозом, которым показана операция, случайным образом разделяли на группы с тем, чтобы выполнить КЭА или КС без защиты от эмболии. В исследовании SAPPHIRE (Stentingand Angioplasty with Protection in Patientsat High Risk for Endarterectomy) защита применялась, а частота периоперационных событий, включая ИМ, инсульт и смерть, составила 4,4% для КС и 9,9% для КЭА. Авторы однако сделали выводы о, по крайней мере, не меньшей эффективности метода (non-inferior).
Рандомизированные исследования EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) и SPACE (Stent-supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid artery versus Endarterectomy) были остановлены преждевременно по причине высокой летальности пациентов группы КС.
В исследовании CREST (The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) не было выявлено значимых отличий в частоте комбинированных первичных исходов.
Экстра-интракраниальное шунтирование. Не доказано, что операция экстра-интракраниального шунтирования приносит какую-либо пользу пациентам с окклюзией сонной артерии или ее сужением дистальнее бифуркации. В настоящее время предпринимаются попытки отобрать при помощи более чувствительных методов, таких как позитронная эмиссионная томография, пациентов для проведения этой операции, что ляжет в основу исследования COSS (Carotid Occlusion Surgery Study).
| Рекомендации Пациентам, недавно (в течение прошедших 6 мес) перенесшим ТИА или ИИ и с тяжелым ипсилатеральным каротидным стенозом (70–99%), рекомендуется проведение КЭА при условии, что оценочный риск периоперационной инвалидизации и летального исхода составляет < 6% (1, А). Пациентам, недавно перенесшим ТИА или ИИ и с умеренным ипсилатеральным каротидным стенозом (50–69%), рекомендуется проведение КЭА при условии учета специфических факторов, таких как возраст, пол и сопутствующие заболевания, при условии, что оценочный риск периоперационной инвалидизации и летального исхода составляет < 6% (1, В). При каротидном стенозе < 50% нет показаний к проведению КЭА или КС (3, А). Если КЭА показана пациенту с ТИА или ИИ, то следует проводить операцию в течение 2 нед, а не откладывать ее при условии отсутствия противопоказаний к ранней реваскуляризации (2а, В). КС как альтернатива КЭА показано симптомным пациентам со средним или низким риском развития осложнений, ассоциированных с эндоваскулярным вмешательством и уменьшением диаметра просвета внутренней сонной артерии более чем на 70%, по данным неинвазивных методов оценки, и более чем на 50%, по данным катетерной ангиографии (1, В). В ситуациях, когда у пациента отмечается тяжелый каротидный стеноз > 70%, если он хирургически трудно доступен, а сопутствующие заболевания значительно повышают риск вмешательства, либо имеются другие специфические обстоятельства (например стеноз, обусловленный радиацией, или рестеноз после КЭА), следует думать о проведении КС (2b, B). Проведение КС при вышеописанных обстоятельствах является подходящим, если вмешательство выполняется оператором, показатель периоперационной инвалидности и летальности у которого составляет 4–6%, то есть аналогичен таковому в исследованиях о проблеме эффективности КЭА и КС (2а, В). Пациентам с симптомной окклюзией внечерепной части сонной артерии не рекомендуется рутинное наложение экстраинтракраниального микроанастомоза (3, А). Всем пациентам с каротидным стенозом и ТИА или ИИ рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия, включающая антиагреганты, статины и модификацию факторов риска (1, В). |
В. Вертебробазилярная недостаточность
Пациенты с окклюзией проксимальных и шейных участков позвоночной артерии имеют относительно высокий риск развития ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ).
Остается не вполне понятно, какое медикаментозное лечение является наиболее адекватным и какова четкая роль инвазивных методов лечения.
По причине высокой инвалидизации, связанной с хирургической коррекцией (эндартерэктомия или реконструкция), консервативная терапия остается ключевым методом лечения таких пациентов. Однако в ряде публикаций говорится о том, что реваскуляризация показана пациентам, у которых отмечают повторные ТИА или инсульты в ВББ, несмотря на проводимую медикаментозную терапию.
На сегодня лишь в одном небольшом исследовании CAVATAS сравнивали оптимальное медикаментозное лечение и эндоваскулярный метод в лечении пациентов со стенозом позвоночной артерии. В эндоваскулярной группе 6 пациентам была проведена перкутанная транслюминальная ангиопластика, а 2 — первичное стентирование. На 30-й день риск развития цереброваскулярных симптомов между группами не отличался. Исследование было неадекватным по мощности; требуется дальнейшее изучение проблемы.
| Рекомендации Всем пациентам со стенозом позвоночной артерии, ТИА или инсультом рекомендуется адекватное медикаментозное лечение, которое должно включать антиагреганты, статины и модификацию образа жизни (1, В). Хирургическое и эндоваскулярное лечение рассматривается в отношении пациентов, у которых сохраняются симптомы, несмотря на адекватное медикаментозное лечение (2b, С). |
С. Атеросклероз внутричерепных артерий
Пациенты с симптомным атеросклеротическим стенозом внутричерепных артерий имеют повышенный риск развития инсульта.
В исследовании EC/IC Bypass Study 189 пациентов со стенозом средней мозговой артерии случайным образом распределили на группы с тем, чтобы лечить их консервативно аспирином или выполнить операцию шунтирования. Среди пациентов хирургической группы исходы были хуже, поэтому от проведения этой процедуры практически отказались.
В исследовании WASID (n = 569) сравнивали эффективность терапии аспирином 1300 мг и варфарином (целевое МНО 2–3) пациентов с инсультами или ТИА, обусловленными стенозами крупных артерий. Оно было преждевременно остановлено по причине соображений безопасности в ветке варфарина. Не было выявлено существенных отличий между группами относительно частоты достижения первичных конечных точек, однако частота кровотечений среди пациентов, принимавших варфарин, была выше.
В исследовании GESICA (Grouped’Etude des Stenoses Intra-Craniennes Atheromateuses symptomatiques) проспективным образом изучали когорту из 102 пациентов с симптомным стенозом внутричерепных артерий, получавших медикаментозное лечение; их наблюдали в течение 23 мес. Риск инсульта в последующем составил 13,7%. Интересно, что у 27% пациентов отмечали гемодинамические симптомы, и если стеноз был гемодинамически симптомным, последующий риск цереброваскулярных событий значительно повышался.
Ангиопластика и стентирование позволяют убрать стеноз, улучшить церебральный кровоток и, вероятно, снизить риск последующего инсульта. По данным ряда серий, как про-, так и ретроспективных, интервенция может проводится с высоким процентом технически успешных результатов. В настоящее время проходит исследование SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), целью которого является сравнение эффективности интракраниального стентирования и медикаментозной терапии.
Агрессивная медикаментозная терапия у пациентов с сосудистыми факторами риска и стенозами интракраниальных участков артерий может снизить риск развития инсульта. Несмотря на соображения о том, что снижение АД может приводить к нарушению церебрального кровотока и поэтому повышать риск инсульта у пациентов со стенозом крупных сосудов, post hoc анализ данных исследования WASID показал, что у пациентов с внутричерепными стенозами частота инсультов и других сосудистых событий была ниже при АД < 140/90 мм рт. ст. Подобным образом риск инсульта был ниже при уровне общего холестерина < 200 мг/дл. Приведенное целевое АД не обязательно применимо для острых ситуаций.
| Рекомендации Пациентам с ИИ или ТИА, обусловленным и 50–99% стенозом крупной внутричерепной артерии, рекомендуется терапия аспирином, которая предпочтительнее терапии варфарином (1, В). Пациенты в клиническом исследовании WASID получали 1300 мг аспирина, однако оптимальная доза в этой популяции не была определена. На основании данных об эффективности и безопасности, рекомендуются дозы аспирина в 75–325 мг/сут (1, В). Пациентам с ИИ или ТИА, обусловленным и 50–99% стенозом крупной внутричерепной артерии, следует долгосрочно поддерживать АД в пределах 140/90 мм рт. ст. и уровень общего холестерина < 200 мг/дл (2b, B). Польза ангиопластики и/или стентирования у пациентов с ИИ или ТИА, обусловленным и 50–99% стенозом крупной внутричерепной артерии, неизвестна; этот вопрос в настоящее время изучается (2b, C). Пациентам с ИИ или ТИА, обусловленным и 50–99% стенозом крупной внутричерепной артерии, не рекомендуется хирургическое лечение в виде наложения экстраинтракраниального микроанастомоза (3, В). |
Медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией
Кардиогенная эмболия является причиной приблизительно 20% ИИ. Приблизительно в половине случаев отмечается неклапанная ФП, в четверти — клапанная болезнь сердца и в трети — пристеночный тромб левого желудочка (ЛЖ).
А. Фибрилляция предсердий
Все формы ФП являются предикторами повторного инсульта. Считают, что более 75 тыс. случаев ИИ в США ежегодно обусловлены ФП. Подсчитано, что это состояние отмечается более чем у 2 млн американцев, являясь наиболее частым нарушением сердечного ритма у лиц пожилого возраста. Ряд факторов, кроме самой ФП, определяют риск ИИ: возраст, СН, артериальная гипертензия, диабет и тромбоэмболия в анамнезе — все они были ассоциированы с повышенным риском ИИ. Также было выявлено, что дисфункция ЛЖ, объем левого предсердия, аннулярный митральный кальциноз, спонтанный эхоконтраст и тромб в левом предсердии являются предикторами тромбоэмболических событий.
Множество клинических данных свидетельствуют об эффективности варфарина по сравнению с плацебо в профилактике тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной ФП. Терапия варфарином в целом приводит к снижению относительного риска на 68%, что выражается в абсолютном снижении годичного риска развития ИИ на 1,4–4,5%. Другими словами, на фоне терапии можно предотвратить 31 инсульт в год у 1 тыс. пациентов. В общем терапия этим препаратом является безопасной, годичная частота значимых кровотечений составляет 1,3% и существенно не отличается от таковой у пациентов, получающих аспирин (1%) или плацебо.
Целевой показатель МНО при лечении ФП составляет 2,0–3,0. В исследованиях было показано, что эффективность пероральной антикоагуляции значительно снижается при МНО < 2. К сожалению, многие пациенты получают неадекватную терапию, ввиду чего имеют более высокий риск развития ИИ. В отношении пациентов с ФП, у которых, несмотря на антикоагулянтную терапию, происходит ТИА или ИИ, нет данных, свидетельствующих о том, что интенсификация терапии снижает риск. Однако чем выше МНО, тем выше риск кровотечения.
Доказательных данных относительно применения аспирина значительно меньше. В соответствии с данными анализа результатов трех клинических исследований, терапия аспирином позволяет снизить относительный риск на 21% по сравнению с плацебо. Наиболее высокий эффект аспирина был показан в исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF 1), в котором препарат применяли в дозе 325 мг/сут. Несмотря на это, наилучший баланс эффективности и безопасности достигается на фоне приема препарата в более низких дозах — 75–100 мг/сут.
На сегодня данные об эффективности альтернативных антитромбоцитарных средств весьма ограничены. Так, исследование Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVEW), в котором сравнивали эффективность варфарина и комбинации аспирин + клопидогрел, было преждевременно остановлено Комитетом по мониторингу безопасности ввиду явного превосходства варфарина.
В отдельной ветви этого исследования — ACTIVEA сравнивали эффективность терапии комбинацией аспирин + клопидогрел с монотерапией аспирином среди лиц, «не подходящих для терапии антагонистами витамина К», и комбинация оказалась эффективной. Таким образом, принимая во внимание нечеткость определения лиц, которым «антагонисты витамина К противопоказаны», аспирин остается препаратом выбора для лечения пациентов с ФП, которым определенно противопоказан варфарин и которые способны переносить антиагрегантную терапию.
Более высокая по сравнению с терапией аспирином эффективность антикоагуляции была показана в исследовании European Atrial Fibrillation Trial (EAFT). В виду сказанного, четко ясно, что пациенты с ФП, недавно перенесшие ИИ или ТИА, должны получать долгосрочную терапию антикоагулянтами, а не антиагрегантами, при условии отсутствия явных противопоказаний. Нет доказательных данных о том, что сочетание антикоагулянта с антиагрегантом обеспечивает дополнительное снижение риска развития ИМ или ИИ у пациентов с ФП, однако совершенно очевиден повышенный риск кровотечения. По этой причине при лечении пациентов с ФП следует в целом избегать добавления аспирина к антикоагулянтной терапии.
Фармакологические особенности варфарина, в частности многочисленные потенциальные взаимодействия, требуют частого мониторинга МНО и коррекции дозы. Такая «лабильность» обусловливает частые неадекватные назначения и необходимость в создании альтернативных, более простых в применении препаратов. На сегодня наиболее эффективным альтернативным антикоагулянтом является дабигатран, который изучали в исследовании Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY).
Еще одним методом профилактики ИИ среди пациентов с ФП является перкутанная имплантация устройства, окклюзирующего ушко левого предсердия. Этот вопрос изучался в исследовании PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation). Этот метод может применяться для лечения пациентов, у которых отмечают высокий риск развития ИИ, и они являются плохими кандидатами для проведения пероральной антикоагуляции. Для того, чтобы давать какие-либо рекомендации по этому вопросу, требуется больше доказательных данных.
В виду существующих данных нет оснований полагать, что применение антикоагулянтов в острый период кардиоэмболического ИИ имеет преимущество перед антиагрегантами. Также недостаточно данных, чтобы ответить на вопрос об оптимальных сроках назначения антикоагулянтов пациентам, перенесшим ИИ или ТИА.
Пациенты с ФП, перенесшие ИИ или ТИА, имеют повышенный риск развития ИИ при временном прекращении антикоагулянтной терапии, что чаще всего делается для проведения хирургических операций. Вопрос о необходимости «мостовой» терапии гепарином или низкомолекулярными гепариноидами довольно сложный и недавно рассматривался. В целом она необходима пациентам с ФП, у которых отмечают особо высокий риск (ИИ или ТИА в последние 3 мес, оценка по CHADS2 в 5–6, или ревматическая либо механическая патология клапанов сердца).
Примерно у четверти пациентов с ФП и ИИ выявляются другие потенциальные причины, такие как каротидный стеноз. Лечение таких пациентов должно концентрироваться на предполагаемой наиболее вероятной причине. Во многих таких случаях назначение антикоагулянтов для лечения ФП будет обоснованным, ровно как и другие интервенции (например КЭА).
| Рекомендации Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА и страдающим пароксизмальной или перманентной формой ФП, рекомендуется антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (целевое МНО — 2,5, пределы — 2,0–3,0) (1, А). Пациентам, которые не могут принимать антикоагулянты, рекомендуется монотерапия аспирином (3, В). Применение комбинации клопидогрел + аспирин связано с таким же риском кровотечения, как и при лечении варфарином, и поэтому оно не рекомендуется пациентам с геморрагическими противопоказаниями к применению варфарина (3, В). У пациентов с ФП и высоким риском инсульта (ИИ или ТИА в последние 3 мес, оценка по CHADS2 в 5–6, или ревматическая либо механическая патология клапанов сердца), которым необходимо временное прекращение антикоагуляции, является оправданной «мостовая» терапия низкомолекулярными гепариноидами (2а, С). |
В. Острый инфаркт миокарда и тромб левого желудочка
Известно, что если не проводить реперфузию в острый период, то внутрисердечный тромб образуется в одной трети случаев в течение первых 2 нед после перенесенного ИМ передней стенки и даже чаще при обширных инфарктах с вовлечением верхушки сердца. Если не назначать антикоагулянты, то клинически явные церебральные инфаркты развиваются у 10% пациентов с тромбом ЛЖ после ИМ, однако степень снижения риска на фоне терапии остается предметов дискуссии. В остальных случаях интрамуральные тромбы образуются у пациентов с хронической дисфункцией желудочков вследствие ИБС, гипертензии или дилатационной кардиомиопатии.
В течение последних 20 лет было проведено три крупных исследования, в которых принимали участие пациенты с острым ИМ передней или нижней стенок, и было показано, что инициальная терапия гепарином, после которой следует лечение варфарином, снижает частоту церебральной эмболии на 1–3%.
На основании данных доступных исследований, были предложены рекомендации первого класса о пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с верифицированным при эхокардиографии (эхоКГ) тромбом ЛЖ после перенесенного ИМ передней стенки. Риск тромбоэмболии, по-видимому, снижается после первых 3 мес, а у пациентов с хронической аневризмой желудочка риск эмболии сравнительно низкий, даже на фоне частого образования внутрисердечных тромбов при этом состоянии.
Рекомендации
|
С. Кардиомиопатия
Хотя сложно оценить цифровые данные, примерно 10% пациентов с ИИ имеют ФВ ЛЖ < 30%. Первым рандомизированным исследованием эффективности варфарина при СН в период современной терапии было клиническое исследование Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure trial (WATCH), которое, однако, было остановлено преждевременно, и в этой связи было недостаточно оснований для адекватной оценки влияния варфарина по сравнению с аспирином и клопидогрелом на риск инсульта.
Аналогичным образом не проводились адекватные по мощности исследования с целью оценки эффективности аспирина и других антиагрегантов в лечении пациентов с СН. В настоящее время продолжается исследование Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF), в котором изучают эффективность аспирина 325 мг/сут и варфарина.
| Рекомендации В отношении пациентов, перенесших ИИ или ТИА при синусовом ритме, у которых отмечается кардиомиопатия, характеризующаяся систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ < 35%), польза терапии варфарином не установлена (2b, B). С целью профилактики повторных ишемических событий у пациентов, перенесших ИИ или ТИА и страдающих кардиомиопатией, может рассматриваться применение варфарина (МНО — 2,0–3,0), аспирина (81 мг/сут), клопидогрела (75 мг/сут) или комбинации аспирина (25 мг 2 раза в сутки) и дипиридамола с замедленным высвобождением (200 мг 2 раза в сутки) (2b, B). |
D. Патология клапанов сердца
Антитромботическая терапия может снизить, но не полностью устранить вероятность развития ИИ и системной эмболии у пациентов с клапанной патологией сердца. Как и во всех других случаях применения антикоагулянтов, следует соотносить риск развития тромбоэмболии в данной конкретной ситуации (патология естественных клапанов, биологические или синтетические протезы и т.п.) с риском кровотечения.
Ревматическое поражение митрального клапана. Повторные эмболии развиваются у 30–65% пациентов с этим заболеванием, у которых ранее в анамнезе отмечался хотя бы один эпизод. При этом приблизительно 60–65% рецидивов развиваются в течение первого года, преимущественно — в первые 6 мес. Похоже, что пластика митрального клапана не устраняет риск тромбоэмболий, поэтому проведение данной операции не означает, что антикоагуляция не нужна пациентам, которым она была необходима до операции. По данным обсервационных исследований, антикоагулянты эффективным образом снижают риск системной эмболии у пациентов с ревматическим поражением митрального клапана.
Безопасность и эффективность комбинированной терапии антиагрегантами у пациентов с ревматическим поражением митрального клапана не оценивались. Экстраполируя данные, понятно, что такое лечение повышает риск кровотечения.
Пролапс митрального клапана. Является наиболее частой формой болезни клапанов у взрослых. Обычно состояние «безобидно», но иногда оно может быть симптомным. Сообщалось, что пролапс митрального клапана (ПМК) может обусловливать тромбоэмболические осложнения. Вопрос антитромботической терапии в этой группе пациентов не изучался в рандомизированных исследованиях.
Аннулярная митральная кальцификация. Чаще отмечается у женщин, иногда сопровождается митральной регургитацией, и является редкой неревматической причиной митрального стеноза. Хотя частота развития эмболических осложнений при этом состоянии неясна, сообщается, что при аутопсиях на фоне выраженной митральной кальцификации отмечались тромбы. Кроме риска тромбоэмболии, образцы фиброкальцификатов могут быть причиной эмболии.
Есть сомнения относительно того, является ли аннулярная митральная кальцификация независимым фактором риска инсульта. Подобным образом, нет релевантных данных относительно эффективности антикоагулянтной терапии при этом состоянии.
Патология аортального клапана. Клинически явные эмболии при изолированной патологии аортального клапана (ПАК) все чаще распознают; причиной являются микротромбы и эмболы-кальцификаты. При отсутствии сопутствующей патологии митрального клапана и ФП системная эмболия у пациентов с ПАК — явление редкое. Рандомизированных исследований у пациентов с ПАК и ТИА не проводилось, поэтому рекомендации основываются на доказательных данных больших испытаний.
| Рекомендации Пациентам с ИИ или ТИА с ревматическим поражением митрального клапана, вне зависимости от наличия или отсутствия ФП, следует назначать варфарин с целью достижения МНО в 2,5 (2,0–3,0) (2а, С). С тем, чтобы не создавать дополнительный риск кровотечения, не следует сочетать антиагреганты с антикоагулянтами в рутинной практике (3, С). Назначение антиагрегантной терапии пациентам с ИИ или ТИА и нативной патологией аортального или неревматической патологией митрального клапана при отсутствии ФП может быть оправданным (2b, C). Следует думать о назначении антиагрегантной терапии пациентам с ИИ или ТИА и МАК (2b, C). Следует думать о назначении долгосрочной антиагрегантной терапии пациентам с ИИ или ТИА и ПМК (2b, C). |
Е. Искусственные сердечные клапаны
Доказательные данные об эффективности антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболии у пациентов с искусственными клапанами сердца получали из исследования, в котором в течение 6 мес пациенты принимали варфарин или 2 различных аспиринсодержащих антиагреганта. В группе варфарина значительно реже отмечались тромбоэмболические осложнения, однако частота кровотечений была выше.
В двух рандомизированных исследованиях пациенты с искусственными сердечными клапанами получали сочетанную терапию дипиридамолом и варфарином, что приводило к снижению частоты системной эмболии. Сообщалось также, что добавление 100 мг аспирина к варфарину в сутки (МНО — 3–4) более эффективно, чем монотерапия варфарином.
Применение биопротезов клапанов по сравнению с механическими ассоциировано с более низким риском тромбоэмболии. Пациентам с биопростетическими клапанами, у которых развился ИИ или ТИА, причину которых не представляется возможным объяснить каким-либо иным образом, показана пероральная антикоагулянтная терапия (МНО 2–3).
* АНА — Американская ассоциация сердца; ASA — Американская ассоциация инсульта.
| Рекомендации Пациентам с ИИ или ТИА и искусственными сердечными клапанами рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином с целевым МНО в 3 (2,5–3,5) (1, В). Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца, у которых ИИ или системная эмболия отмечались на фоне адекватной антикоагулянтной терапии, обоснованным является добавление аспирина в дозе 75–100 мг/сут с целью поддержания МНО в 3,0 (2,5–3,5) при условии, что у пациента нет высокого риска кровотечения (геморрагии в анамнезе, варикоз или другие известные причины повышенного риска кровотечения, коагулопатии) (2а, В). Следует думать о назначении варфарина (целевое МНО — 2–3) пациентам с ИИ или ТИА и биопростетическими сердечными клапанами, у которых не выявлен другой источник тромбоэмболии (2b, C). |
* АНА — Американская ассоциация сердца; ASA — Американская ассоциация инсульта.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
