Розділи:
Дискусійні питання
Не сегодня, дорогой, – у меня болит голова
В июле 2011 года в авторитетном журнале Stroke были опубликованы результаты перекрестного исследования по изучению триггерных факторов и риска разрыва внутричерепных аневризм, которое недавно завершили ученые из Нидерландов (Vlak et al., Stroke, 2011 Jul, 42 (7): 1878–1882). Авторы в течение 3 лет наблюдали за 250 пациентами, перенесшими субарахноидальное кровоизлияние. Они заполняли опросник, состоящий из 30 пунктов, целью которого было выявить потенциальные триггерные факторы субарахноидального кровоизлияния, частоту и интенсивность их воздействия. Затем исследователи оценили относительный риск разрыва после воздействия триггеров и рассчитали присущий этой популяции риск. Было выявлено 8 количественных факторов, связанных с разрывом аневризм: потребление кофе (ОР 1,7; 95% ДИ 1,2–2,4), колы (ОР 3,4; 95% ДИ 1,5–7,9), испуг (ОР 23,3; 95% ДИ 4,2–128), гнев (ОР 6,3; 95% ДИ 4,6–25), натуживание при дефекации (ОР 7,3; 95% ДИ 2,9–19), половой акт (ОР 11,2; 95% ДИ 5,3–24), высмаркивание (ОР 2,4; 95% ДИ 1,3–4,5), интенсивные физические нагрузки (ОР 2,4; 95% ДИ 1,2–4,2). Авторами было установлено, что самый высокий популяционный риск характерен для потребления кофе (10,6%) и интенсивных физических нагрузок (7,9%). Все эти факторы связаны с внезапным и непродолжительным повышением артериального давления, что, видимо, является причиной разрыва аневризмы. Некоторые из этих триггеров модифицируемы, однако для понимания того, приводит ли избегание этих видов активности к снижению риска разрыва, требуются дальнейшие исследования.
В журнале Stroke (2011 Jul, 42 (7): 1807–1808) в статье с весьма ироничным названием «Not tonight, darling, I night get a headache» («Не сегодня, дорогой, – у меня болит голова») это исследование обсуждают невролог Malcolm R. Macleod (Центр клинических нейронаук Эдинбургского университета, Шотландия) и нейрорадиолог Phil M. White (отделение нейрорадиологии, Западный госпиталь общего профиля, Эдинбург, Шотландия), ставя под вопрос необходимость избегания таких рутинных видов активности как метода снижения риска разрыва артериальных аневризм.
Достижения нейровизуализации и увеличение количества проводимых обследований привели к появлению новых дилемм, связанных с тактикой ведения пациентов. Нервавшиеся внутричерепные аневризмы (НВЧА) выявляют примерно у 2% пациентов, которым проводят цифровую субтракционную ангиографию, и у 0,4% тех, которым проводят магнитно-резонансную томографию. Оптимальная тактика ведения таких пациентов все еще неясна.
Пациенты с НВЧА имеют повышенный риск развития субарахноидального кровоизлияния (САК), однако для того, чтобы понять, какой метод лечения им наиболее подходит, следует больше узнать о естественном течении НВЧА, факторах, провоцирующих разрыв, и о риске и потенциальной пользе интервенции. В последние годы группа Utrecht, наиболее новая работа которой представлена в данном выпуске журнала Stroke, внесла большой вклад в понимание вышеупомянутых вопросов.
По всей видимости, наилучшие оценочные данные о риске разрыва аневризм происходят из исследования International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA), согласно которым этот показатель составляет примерно 0,1% для аневризм < 7 мм в диаметре и 0,2% для более крупных образований; при этом наиболее высокий риск отмечается у лиц с крупными аневризмами сосудов задней циркуляции (вертебробазилярного бассейна). Моделирование свидетельствует, что риск повышается пропорционально трети диаметра аневризмы. Примечательно, что среди асимптомных аневризм менее одной из каждой пяти достигают размера > 10 мм в диаметре и находятся в системе передней циркуляции.
Парадоксально, что несмотря на очевидно крайне низкий риск разрыва, большинство аневризм, являющихся причиной САК, представляют собой небольшие аневризмы системы передней циркуляции. Наиболее рациональным объяснением, предложенным Wiebers и соавторами, которое в значительной мере поддерживается математическими изысканиями, является то, что большинство САК связаны с разрывом недавно образовавшихся аневризм, а не с разрывом давно существующих НВЧА. Mitchell и Jakubowski предположили, что у пациентов с маленькими аневризмами (< 10 мм в диаметре) и отсутствием САК в анамнезе риск разрыва является максимальным в первые 42 нед после образования аневризмы, а затем представляется крайне низким. Что касается крупных аневризм, то риск их разрыва не меняется со временем, то есть является постоянным. Очевидно, что это крайне важно при оценке вероятной пользы лечения и модификации поведения у лиц с НВЧА.
Каковы тогда риск и потенциальная польза лечения? Эндоваскулярное лечение, видимо, безопасней койлинга (прим. ред. – метод лечения анеризм посредством образования петли артерии): так, по данным недавнего систематического обзора, риск смерти, связанный с интервенцией, составляет 1,2%, а неблагоприятного исхода – 4,8%. По данным ангиографии, удовлетворительный результат был получен в 86,1% случаев, однако у 24,2% пациентов отмечался рецидив и у 9,1% пациентов пришлось повторить процедуру; 75% аневризм, о которых шла речь в этом систематическом обзоре, были < 10 мм в диаметре.
Конечно, в этих крупных обсервационных исследованиях могли принимать участие пациенты, у которых отмечали высокий риск кровотечения, и ввиду ограниченного периода наблюдения оценка осложнений, вероятно, была неадекватной. Naggara и соавторы рассматривали некоторые методологические вопросы исследований, у которых пациентам проводили койлинг, в частности ограниченный период наблюдения и скудность доказательных данных. С учетом этих моментов авторы пришли к выводу, что годичный риск кровотечения после койлинга НВЧА составляет те же 0,2%. Это значит, что риск геморрагии после эндоваскулярного лечения существенно не отличался от того, который наблюдали в лонгитудинальных исследованиях с участием пациентов с НВЧА. К сожалению, крупное рандомизированное контролируемое клиническое исследование по изучению эффективности эндоваскулярного лечения НВЧА было приостановлено ввиду слишком медленного набора пациентов.
Поэтому представляется важным полагать, что примерно 2% взрослого населения с небольшими нервавшимися аневризмами передней циркуляции лучше всего рекомендовать избегать всякого лечения, кроме случаев, когда существуют веские альтернативные причины для оперативного вмешательства. Однако при таких обстоятельствах пациенты часто беспокоятся относительно состояния собственного здоровья и перспективы наличия в голове «бомбы замедленного действия», которая может разорваться в один миг. Несмотря на небольшое количество исследований, типичным клиническим наблюдением является то, что риск разрыва у этих пациентов в значительной мере связан с их тревогой и депрессией, которые обусловлены их знанием о потенциальном риске и возможных последствиях САК. В связи с этим пациенты часто спрашивают, стоит ли им изменить образ жизни или поведение с тем, чтобы минимизировать риск разрыва аневризмы? Стоит ли нам рекомендовать больным, принимая во внимание данные Vlak и соавторов, избегать рутинной активности, включая потребление кофеина, высмаркивание, половой акт или другие физические нагрузки?
Во-первых, действительны ли их данные? Перекрестный дизайн является приемлемым, однако связан с определенными рисками. В их исследовании описано 54% подходящих пациентов, причем женщин было значительно больше. Несмотря на то, что авторы осознавали этот риск, неясно, были ли их усилия (анализ рутинных данных медицинской документации на предмет физической активности во время развития САК) достаточными для того, чтобы нивелировать искажение данных.
Есть также указания на предмет наличия систематических ошибок, вызванных различием в точности или полноте воспоминаний о прошлых событиях. Например, среди городской северно-европейской популяции, где > 60% людей курят, кажется маловероятным, что 20% не кашляли, не чихали и не сморкались в течение года, предшествовавшего развитию САК. Кажется несколько неправдоподобным (даже для жителей Нидерландов), что около 60% пациентов в течение более чем 1 года ни разу не испытывали чувство гнева. Эти наблюдения являются важными, поскольку если, например, о гневе в течение предшествующего года по-разному вспоминали лица, испытавшие это чувство непосредственно перед развитием у них САК, впоследствии это будет приводить к преувеличению взаимосвязи между гневом и началом САК и может завышать наблюдаемый риск.
Еще одна проблема состоит в трудностях выявления причинности, а не простой связи. Кофеин – один из безрецептурных препаратов от головной боли; многие из нас пьют крепкий кофе при ощущении «тяжелой головы» («fuzzy headedness») или легкой головной боли. Связь между потреблением кофе и САК может иметь обратную причинность, то есть неопределенная, неспецифическая продромальная симптоматика провоцирует потребление кофе и таким образом расценивается как связь последнего с развитием САК.
Во-вторых, даже если эти данные верны, имеют ли они достаточную клиническую значимость, чтобы рекомендовать людям с выявленными НВЧА избегать определенной активности? Ответ на этот вопрос лежит в нежелании авторов рекомендовать пациентам избегать интенсивной физической нагрузки и в том числе сексуальной активности даже несмотря на то, что они же сообщают о 12,2% популяционном риске разрыва, связанном с вышеупомянутыми действиями. Если рассматривать этот вопрос с точки зрения тех, кто перенес САК, риск кажется более высоким; однако по причине того, что абсолютный риск САК столь низкий, клиническая польза для лиц с НВЧА в лучшем случае маргинальная, и даже более вероятно, что эта польза перекрывается ухудшением качества и уменьшением продолжительности жизни, связанной с избеганием физической активности и сексуальных отношений.
В сущности, можно скомбинировать данные о популяционном риске и частоте разных видов физической активности, которые приводят авторы, с оценочным риском разрыва НВЧА с тем, чтобы подсчитать, сколько актов той или иной активности следует избежать, чтобы предупредить одно САК. Чтобы избежать одного САК пациентам высокого риска (аневризмы > 7 мм в диаметре) следует не выпить 670 тыс. чашек кофе и не совершить 64 тыс. раз половых актов, а пациентам низкого риска (аневризмы < 7 мм) – не выпить 13,4 млн чашек кофе и избежать 1,3 млн половых актов. Иными словами, следует избегать сексуальной активности 20 тыс. лет, чтобы предотвратить одно САК.
Таким образом, даже если представленные данные достаточно точно отражают риск, связанный с определенной активностью и развитием САК у лиц с НВЧА, абсолютный риск является тривиальным и для большинства пациентов перевешивается последствиями, связанными с модификацией образа жизни, необходимой для того, чтобы предотвратить одно САК. Если абсолютный риск разрыва достаточно высок, чтобы думать о превентивном лечении, тогда врачебным императивом должно быть радикальное лечение аневризмы. Вероятно, обоснованы рекомендации о том, что за несколько часов до интервенции пациентам стоит избегать полового акта, употребления крепкого кофе, поднятия тяжестей и натуживания при дефекации, однако эти рекомендации сами по себе являются частью надлежащей клинической практики.
Stroke 2011, Jul, 42 (7): 1807–1808.
Подготовил Константин Кремец
Подготовил Константин Кремец
Комментарий
Статью комментирует врач-нейрохирург, интервенционный нейрорадиолог отделения неотложной сосудистой нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова» НАМН Украины, кандидат медицинских наук, научный сотрудник Владимир Васильевич Мороз:
Диагностика и хирургическое лечение разорвавшихся артериальных аневризм (АА) головного мозга на данном этапе развития современной нейрохирургии и интервенционной нейрорадиологии, с моей точки зрения, уже не является проблемой. Широко отработаны способы лечения и показания к хирургической коррекции АА, проявившей себя субарахноидальным кровоизлиянием (САК) при компенсированном и субкомпенсированном состоянии пациента, соответствующем I–III градации шкалы Ханта – Хесса (Hunt – Hess). Определенные сомнения и затруднения в тактике лечения вызывает самая тяжелая категория больных со степенью тяжести, соответствующей IV–V градации той же шкалы, у которых разрыв АА не сопровождается формированием большого объема внутричерепной гематомы.
Благодаря широкому распространению современных методов нейровизуализации появляется другая проблема, а именно, что делать с диагностированными неразорвавшимися АА головного мозга? Определенно понятно, что риск разрыва асимптомной АА минимальный.
Однако, согласно проведенным исследованиям, он прогрессивно повышается, если пациент информирован о наличии у него данного вида патологии — до 14% в год. Если авторы статьи придумали столь оригинальное ее название, то могу сообщить о некоторых интересных и весьма познавательных фактах. Согласно проведенным исследованиям, половой акт или другие формы физических нагрузок провоцировали разрыв аневризмы в 3,8–14,5% случаев (J. Neurosurg. 2011 Apr; 114 (4): 969–977. Epub 2010 Jun 11. Sexual intercourse and cerebral aneurysmal rupture: potential mechanisms and precipitants (Reynolds M.R., Willie J.T., Zipfel G.J., Dacey R.G.)).
Риск разрыва АА с определенной долей вероятности позволяет прогнозировать современные средства (программное обеспечение) вычислительной гидродинамики (CFD).
Некоторые авторы указывают на преимущества хирургического лечения неразорвавшихся АА у лиц пожилого возраста по сравнению с естественным течением заболевания.
По поводу факторов, определяющих разрыв АА, могу сказать, что кроме размеров АА, есть и другие, определяющие риск разрыва и формирования АА. Частота наблюдаемости АА у женщин в 1,6 раза выше [Rinkel G.J., 1998]. Курение значимо ускоряет увеличение АА в размерах и повышает риск развития САК (Juvela S., Porras M., Poussa K. 2000, Jefrey S., 2009). АА средней мозговой артерии и вертебробазилярного бассейна имеют достоверно более высокий риск разрыва (Asari S., Ohmoto T., 1993). Исходя из многих исследований, сам по себе размер АА не является абсолютно прогностическим фактором разрыва АА. Значительный интерес представляют работы последних лет, проведенные на кафедре аэрокосмических исследований Нью-Йоркского университета. Сравнив формы АА в группах пациентов с разорвавшимися и неразорвавшимися АА, авторы пришли к выводам, что независимыми и статистически значимыми факторами риска разрыва АА являются угол наклона АА по отношению к несущему АА сосуду, а также отношение высоты аневризматического мешка к среднему диаметру сосуда, на котором он располагается. Оказалось, что угол в 112° является критическим. При дальнейшем его увеличении АА разрываются. Соотношение высоты АА к диаметру сосуда, превышающее 2,05, разграничивает группу неразорвавшихся и разорвавшихся АА. Определенные авторами индексы ундуляции (неровности), эллиптичности и несферотичности АА имеют значение при определении риска ее разрыва. Структура шейки АА является значимой характеристикой при определении риска ее разрыва. Продемонстрировано, что АА с широкой шейкой на широком сосуде разрываются при гораздо большем размере, чем АА с узкой шейкой на тонком сосуде (Hassan T., Timofeev E.V., Saito T., 2005). Несмотря на многочисленные работы, посвященные проблематике естественного течения АА и риска их разрыва, требуется дальнейшая организация высококачественных проспективных исследований.
С моей точки зрения, показания к лечению и способ коррекции неразорвавшейся АА следует определять индивидуально в каждом конкретном случае. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению неразорвавшейся АА считаю наличие таких факторов риска: большие размеры АА, ее симптомность, склонность к увеличению, наличие эпизодов САК в анамнезе, наличие стойкой артериальной гипертензии. Нейрохирург, интервенционный нейрорадиолог должен оценить свои возможности, взвесить вероятность развития интраоперационных, послеоперационных осложнений и только после этого принять адекватное решение.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
