Розділи:
Практикум
Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома
Антифосфолипидный синдром (АФЛС) является клинико-лабораторным симптомокомплексом, проявляющимся рецидивирующими артериальными и/или венозными тромбозами различной локализации с разнообразными поражениями внутренних органов, привычным невынашиванием беременности (самопроизвольными абортами), тромбоцитопенией и циркуляцией в крови антифосфолипидных антител (АФЛА) [3].
Патоморфологическим субстратом АФЛС считается васкулопатия, обусловленная невоспалительным тромботическим поражением сосудов любого калибра, которое заканчивается их окклюзией [2]. Отсутствие в большинстве случаев первичных воспалительных и дегенеративных изменений сосудистой стенки подчеркивает его нозологическую самостоятельность.
Истинная распространенность АФЛС в популяции неизвестна. Частота его выявления у здоровых лиц достигает 14%, значительно увеличиваясь в группах с аутоиммунными, инфекционными и онкологическими заболеваниями [1, 6]. Следует подчеркнуть, что повышенные титры АФЛА отмечаются у практически здоровых женщин, принимающих оральные контрацептивы, и у 5–15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами, а также у лиц мужского и женского пола, длительно принимающих психотропные препараты [4].
Этиологические факторы и патогенез
Этиологические факторы обусловливают развитие многих болезней, при которых в крови могут появляться АФЛА или развиваться клинические признаки АФЛС. Сообщается и о генетической предрасположенности к гиперпродукции АФЛА [10]. АФЛС подразделяют на первичный (отдельная нозологическая форма) и вторичный, являющийся проявлением системной красной волчанки (СКВ) и дискоидной волчанкой, системной склеродермии, ревматоидного артрита, болезни Шегрена, смешанного заболевания соединительной ткани, полихондрита, ревматической лихорадки, системных васкулитов (узелковый полиартериит, болезни Хортона, Такаясу, Шенлейна — Геноха), неспецифического язвенного колита, болезни Крона, саркоидоза, аутоиммунной тромбоцитопении, тиреоидита, миастении, инсулинзависимого сахарного диабета, злокачественных опухолей, лейкемии, заболеваний почек и печени, а также инфекционных заболеваний, вызванных туберкулезной палочкой, спирохетами, малярийным плазмодием, микоплазмами, вирусами Эпштейна — Барр, гепатита А, В, С и иммунодефицита человека. Причинами вторичного АФЛС могут быть состояния, индуцированные алкогольной интоксикацией и приемом лекарственных препаратов (прокаинамид, гидролазин, b-адреноблокаторы, фенотиазин, интерферон-a, эстрогены) [8].
Именно с наличием в крови АФЛА, которые реагируют с отрицательно заряженными или нейтральными фосфолипидами, связан патогенез АФЛС [1]. К АФЛА относятся:
1) волчаночный антикоагулянт, способный in vitro подавлять фосфолипидзависимые коагуляционные реакции;
2) антитела к кардиолипину, реагирующие с отрицательно заряженным фосфолипидом (кардиолипином);
3) антитела, реагирующие с комплексом компонентов кардиолипина, холестерина (ХС) и фосфатидилхолина;
4) b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, подавляющие естественную антикоагулянтную активность b2-гликопротеина-1 [14].
Необходимо отметить, что АФЛА представлены иммуноглобулинами G и М, которые при взаимодействии с фосфолипидами мембран тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов, нейронов, миокардиоцитов, гепатоцитов индуцируют развитие многообразных структурных изменений поверхностно-активных молекул, а также формируют дисбаланс компонентов коагуляционно-фибринолитических цитокиновых и кининовых каскадов [7].
Ведущими механизмами развития АФЛС являются тромботическая микроваскулопатия различных сосудистых бассейнов, лейкоцитокластический васкулит, связанный с депонированием в стенке сосудов иммунных комплексов, диссеминированная интраваскулярная коагулопатия, вторичный лейкотромбоз, обусловленный эндотелиальной дисфункцией и интраваскулярной активацией системы комплемента [4, 22].
К основным клиническим критериям тромботического сосудистого поражения относятся тромбозы крупных глубоких вен конечностей и ветвей легочной артерии. Дополнительные критерии включают в себя поверхностные тромбофлебиты, сетчатое ливедо, тромботические микроангиопатии и распространенный некроз кожи.
Диагностические критерии АФЛС включают рецидивирующие спонтанные аборты, венозные тромбозы, артериальные окклюзии, изъязвления кожи ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, повышенные титры АФЛА классов IgG и IgM. «Определенный» АФЛС соответствует двум и более признакам, а «вероятный» — одному клиническому при наличии высокого уровня АФЛА или двум клиническим признакам на фоне умеренного повышения содержания в крови АФЛА [6].
Ведущими лабораторными критериями АФЛС являются наличие волчаночного антикоагулянта в крови, высокий уровень в сыворотке крови антител к кардиолипину класса IgG и повышенное содержание b2-гликопротеина-1. К вспомогательным лабораторным критериям относят появление антител к кардиолипину класса IgM и ложноположительные серологические тесты на сифилис [5].
Существуют три клинико-лабораторных варианта течения АФЛС:
1) «катастрофический» — в виде острой коагулопатии, характеризующейся полиорганным тромбозом, который зачастую имитирует синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
2) «микротромбоангиопатический», проявляющийся тромбоцитопенической пурпурой, гемолитико-уремическим и HELLP-синдромами;
3) «васкулитный» [13].
Клинические проявления
Клинические проявления АФЛС отличаются необычайным полиморфизмом, а степень выраженности и характер симптомов могут значительно варьировать. Наиболее выраженным кожным проявлением заболевания является сетчатое (древовидное) ливедо, но нередко наблюдаются дигитальные некрозы (инфаркты ногтевого ложа), хронические трофические язвы и липодерматосклероз.
Поражение глаз при АФЛС проявляется полной слепотой или кратковременными приступами потери зрения. У таких пациентов выявляются окклюзии артерий и вен сетчатки с неоваскуляризацией радужной оболочки, преходящая диплопия и атрофия зрительного нерва [17].
К нередким проявлениям АФЛС относятся тромбоз мезентериальных сосудов и патология печени (синдром Бадда — Киари, узловатая регенеративная гиперплазия) [1].
Нефропатия обусловлена развитием микроангиопатии с образованием множественных фибриновых тромбов в гломерулярных капиллярах и артериолах с фиброзированием межуточной ткани почки, что приводит к стойкой артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности. Пульмональная патология характеризуется тромбозами в системе легочной артериии и развитием в ней гипертензии [6]. У таких больных отмечают рецидивирующие эпизоды лихорадки, кровохарканье и одышку. Мигренеподобные головные боли при АФЛС в течение нескольких лет могут предшествовать другим клиническим признакам заболевания. К серьезным проявлениям энцефалопатии относятся эпилептиформный и хорееподобный синдромы, преходящие нарушения мозгового кровообращения с развитием интеллектуально-мнестических нарушений и поперечный миелит [10].
Поражение сердечно-сосудистой системы может являться одним из клинических проявлений АФЛС. Различают несколько вариантов поражения сердца при АФЛА.
Острая и хроническая коронарная патология. Одной из наиболее частых форм среди лиц молодого возраста без предшествующего клинически значимого атеросклеротического процесса и соответствующих факторов риска является инфаркт миокарда (ИМ) вследствие тромбоза крупных ветвей коронарных артерий, рестеноза после аортокоронарного шунтирования (АКШ), чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) [10].
Частота развития ИМ по разным оценкам колеблется от 0 до 7%, по другим данным — до 18% [1, 3–9]. ИМ описан у 5% АФЛА-положительных больных [19]. На наш взгляд, частота ИМ, по-видимому, определяется основным заболеванием, особенностями его течения, активностью (например при СКВ).
Различают категории риска пациентов, которым показано обследование для исключения АФЛС:
• больные с ИМ в возрасте до 45 лет;
• пациенты, у которых в анамнезе отмечали эпизоды тромбозов (венозные и/или артериальные) и/или акушерскую патологию;
• лица с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний (особенно СКВ);
• пациенты с рестенозом после АКШ менее чем через 1 год или тромбозом, несмотря на прием антикоагулянтов;
• больные с реокклюзией в течение 3 мес после ЧТКА даже на фоне терапии антикоагулянтами [12].
В кардиологии существует еще одна нерешенная проблема, связанная с обсуждением роли АФЛА-реокклюзии после АКШ или ЧТКА. Наличие АФЛА в крови у лиц молодого возраста с рестенозом аортокоронарного шунта обусловило обсуждение роли этих антител в генезе рестенозов [11].
В последние годы продемонстрирована роль АФЛА в атерогенезе. Полагают, что в процессе развития атеросклероза на стадии образования жировых полос в интиме артерий выявляют изменения, характерные для васкулопатии. Несмотря на отсутствие гистологических признаков воспаления при АФЛС, в крови пациентов отмечено повышение уровней острофазовых показателей — С-реактивного протеина, выявляемого высокочувствительным методом, фибриногена и фактора VIII [14].
Мультиорганный микротромбоз. Другая форма коронарной патологии у больных с АФЛС связана с развитием мультиорганного микротромбоза, затрагивающего систему коронарной микроциркуляции при отсутствии признаков воспалительного или атеросклеротического поражения крупных ветвей коронарных артерий — так называемая тромботическая микроваскулопатия, приводящая к развитию острой сердечной недостаточности или хронической кардиомиопатии, характеризующейся регионарными нарушениями желудочковой сократимости или диастолической дисфункцией.
Поражение клапанного аппарата сердца. Одним из нередких кардиологических признаков АФЛС является поражение клапанного аппарата сердца: от минимальных нарушений, выявляемых только при эхокардиографическом исследовании (минимальная или умеренная регургитация, утолщение створок клапана), до тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трикуспидального клапана). Наиболее часто поражается митральный клапан с развитием утолщения створок (82%) [17]. У некоторых больных быстро формируется тяжелое поражение клапанов с вегетацией, обусловленной тромботическими наслоениями, неотличимыми по данным эхокардиографического исследования от инфекционного эндокардита.
Патология клапанов сердца отмечается у 48% больных СКВ с АФЛС, у 36% пациентов с первичным АФЛС и у 21% лиц с СКВ без АФЛС. Трансэзофагеальная эхокардиография (эхоКГ) при первичном АФЛС позволяет выявить патологию клапанов сердца у 32–38% больных [7]. Чаще диагностируют поражение митрального клапана, которое проявляется от минимального утолщения створок до выраженной деформации. Связь между наличием в крови АФЛА и тяжестью поражения клапанов сердца установлена у 16% АФЛА-позитивных пациентов (выявлены вегетации), у 38% — установлена митральная регургитация. В одном из исследований [4], включавшем 46 больных с вторичным АФЛС на фоне СКВ и у 51 больного с первичным АФЛС, частота поражения клапанов составила 69 и 35% соответственно. Частота выявления АФЛА в крови у пациентов с гемодинамически значимыми поражениями клапанов, по данным разных авторов, колебалась от 21 до 30% [21]. В последние годы исследователи все чаще высказываются о так называемом АФЛА-ассоциированном поражении клапанов сердца, которое характеризуется наличием в крови АФЛА и поражения клапанов и/или клапанной регургитации (+ 2 и более) и/или стенозом митрального и/или аортального клапана и/или комбинированным пороком (по данным трансторакального и допплеровского исследования); утолщения клапанов > 3 мм, наличием локального утолщения створки клапана в проксимальной или средней части, неровных узелков на предсердной поверхности митрального клапана и/или на желудочковой поверхности аортального клапана при исключеннии ревматического и воспалительного процесса. При клапанном поражении у пациентов с АФЛС редко развивается выраженная сердечная недостаточность, требующая оперативного вмешательства [20].
Артериальная гипертензия. Частым осложнением АФЛС является артериальная гипертензия, которая может быть лабильной, нередко ассоциирующейся с сетчатым ливедо и поражением церебральных артерий в рамках синдрома Снеддона, или стабильной, злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии. Развитие ее при АФЛС связано с множеством малоизученных механизмов, в том числе с интрагломерулярным тромбозом и тромбозом почечных сосудов и брюшного отдела аорты, инфарктами почек. Установлена связь между гиперпродукцией АФЛА и развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий [13].
Другие заболевания и состояния, ассоциированные с АФЛС: внутрисердечные тромбы, кардиоэмболические цереброваскулярные заболевания, легочная гипертензия, синдром дуги аорты. Эти заболевания нуждаются в детальном исследовании и анализе имеющейся информации [6].
Лечение антифосфолипидного синдрома
Лечение пациентов с АФЛС является сложной проблемой. В этом плане алгоритм действий врача может быть представлен следующей схемой (рис. 1). У лиц с высокими титрами IgG-АФЛА, но при отсутствии клинических признаков болезни препаратом выбора является аспирин в дозе 75–100 мг/сут, а при непереносимости последнего — тиклопидин или клопидогрел [12]. Применение гепаринов показано перед предстоящими хирургическими вмешательствами, прерыванием беременности или родами, а также в случаях длительной иммобилизации конечностей. Нарастание титров АФЛА в ходе беременности диктует необходимость применения глюкокортикоидных гормонов в низких дозах (15–20 мг/сут преднизолона или адекватного количества его аналогов).
 |
Основными препаратами для лечения больных со всеми формами клинико-лабораторного течения АФЛС являются антиагреганты (аспирин, тиклопидин, пентоксифиллин и др.), антикоагулянты (варфарин, надропарин, эноксапарин) и аминохинолиновые производные (плаквенил, делагил и др.). Пациентам (в том числе и беременным) с высоким уровнем АФЛА в сыворотке крови, но без клинических проявлений АФЛС достаточно назначения аспирина в невысоких дозах (75–100 мг/сут) на фоне плаквенила (200 мг/сут), подавляющего агрегацию и адгезию тромбоцитов [13].
У больных с АФЛС варфарин является антикоагулянтным препаратом выбора, а тактика лечения заключается в назначении насыщающей дозы (5–10 мг/сут в течение первых двух дней с последующим учетом так называемого международного нормализационного отношения — MHO). Применение варфарина в начальной дозе 5 мг/сут наиболее предпочтительно, поскольку в этих случаях реже возникают избыточная гипокоагуляция и последующая транзиторная гиперкоагуляция [3]. При высоком риске рецидивирования артериальных тромбозов следует применять данный препарат в высоких дозах, позволяющих поддерживать МНО > 3, а при венозных — допустимо назначение в средних дозах (МНО < 3).
Стандартом профилактики невынашивания беременности при АФЛС является применение аспирина в невысоких дозах (50–100 мг/сут) в комбинации с низкомолекулярными гепаринами (надропарин, эноксапарин) [14]. При вторичном АФЛС у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, целесообразно применять антиагреганты (например аспирин) в комбинации с глюкокортикоидными гормонами и иммунодепрессантами цитотоксического действия (предпочтительно циклофосфамид).
Учитывая то, что одним из механизмов развития тромбозов при АФЛС может быть угнетение фибринолиза (активности антитромбина III и плазминогена в крови), в комплексной терапии применяется нативная или замороженная плазма, ферментный препарат анкрод и средства, подавляющие протеолиз антипротеаз (трасилол, контрикал, гордокс и др.) [11].
Клиническое наблюдение
Больной М., 27 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения с жалобами на приступы интенсивной боли за грудиной давящего/сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, возникающие на фоне физической нагрузки, продолжительностью до 1 ч; общую слабость; повышение температуры тела в вечернее время суток до 38° С.
Считает себя больным с 27.01.2010 г., когда впервые появились интенсивные боли за грудиной продолжительностью до 1 ч. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в санпропускник Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. Зарегистрирована ЭКГ, изменения на которой расценивалась как последствия перенесенного миокардита с желудочковой экстрасистолией. Рекомендована плановая консультация кардиолога. В вечернее время суток того же дня повысилась температура тела до 38° С, наблюдался кратковременный озноб, который наряду с болевым синдромом за грудиной эпизодически рецидивировали на протяжении последующих 5 дней. 03.02.2010 г. госпитализирован в экстренном порядке в отделение неотложной кардиологии.
Анамнез жизни: 18.12.2008 г. у больного развился судорожный синдром с потерей сознания, который рецидивировал спустя 5 ч. С 18.12.2008 по 28.12.2008 г.находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении по поводу очагового поражения правой теменной области головного мозга неустановленного генеза с эписиндромом. Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, с помощью которой выявлено образование в теменной области справа субконвекситально, субкортикально, кортикально, которое квалифицировали как очаг сосудистого, воспалительного или опухолевого происхождения. Спиральная компьютерная томография головного мозга с ангиографией: следует дифференцировать между этапом развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и новообразованием. Электроэнцефалография: значительные диффузные изменения; дезрегуляция в деятельности срединных структур головного мозга; снижение порога пароксизмальной готовности. В стационаре проведен курс противоотечной и противосудорожной терапии (актовегин, нейровитан, топамакс, лизина эсцинат, магнезии сульфат, маннит). На фоне проводимого лечения судорожных приступов не наблюдалось, однако сохранялись парестезии в левой руке. Выписан с улучшением под наблюдение невропатолога с рекомендациями продолжить прием антиконвульсантов с контрольной томографией мозга через 3 мес.
Анамнез не отягощен акушерской патологией и тромбозами у пациента и его ближайших родственников.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабилен. Удовлетворительное питание. Кожные покровы бледные. Органы грудной клетки без особенностей. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС — 85 уд./мин. АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.
Данные лабораторно-инструментального обследования и консультации специалистов: общий анализ крови от 04.02.2010 г.: гемоглобин — 158 Г/л, эритроциты — 4,89 Т/л, тромбоциты — 171 Г/л, лейкоциты — 7,0 Г/л, СОЭ — 25 мм/ч.
ЭКГ от 03.02.2010 г.: ритм синусовый, ЧСС — 85 уд./мин. Положение ЭОС полувертикальное. QS aVL, V1–V3 с элевацией сегмента ST до 3–3,5 мм, патологический Q I, V4–V5 с элевацией сегмента ST до 2–2,5 мм (рис. 2). В дальнейшем на ЭКГ прослеживается закономерная динамика ИМ передне-перегородочно-верхушечных отделов левого желудочка.
 |
ЭхоКГ от 03.02.2010: сократимость — 38%, ударный объем — 72 мл, фракция выброса — 50%. Клапанный аппарат не изменен. Минимальная митральная регургитация. Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен. Гипокинез верхушечной области (преимущественно латерального и переднего сегментов). Систолическая функция левого желудочка — нижняя граница нормы.
Анализ крови на тропонин Т от 03.02.2010 г.: положительный — 0,89 нг/мл. Результаты иммунологического исследования — в таблице.
 |
04.02.2010 г. выполнена коронаровентрикулография (рис. 3): LAD-тромбоз, окклюзия от устья. По результатам ангиографии выполнено стентирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) коронарной артерии стентами Multi-Link Vision 3,5 ґ 28 мм, Multi-Link zeta 3,0 ґ 13 мм.
На основании результатов обследования у больного диагностирован: первичный АФЛС. Острый тромбоз коронарных артерий (ПМЖВ по данным коронароангиографии от 04.02.2010). Q-ИМ передне-верхушечных отделов левого желудочка от 27.01.2010 г. Стентирование ПМЖВ 04.02.2010 г. Пароксизмы предсердной тахикардии (по данным холтеровского мониторирования от 11.03.2010 г.), СН-1.
Сопутствующий диагноз: состояние после нарушения мозгового кровообращения (2008 г.). Резидуальная (дисциркуляторная?) энцефалопатия с двухсторонней пирамидной недостаточностью, эписиндромом в виде генерализованных общесудорожных приступов.
Динамика МНО и суточной дозы варфарина представлены на рисунке 4.
 |
Больной выписан 12.03.2010 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендациями: соблюдение диеты с ограничением животных жиров, углеводов, поваренной соли; реабилитация с расширением физической нагрузки; контроль ЭКГ, АД, эхоКГ, ХС крови в динамике; варфарин — 5 мг под контролем МНО 1–2 раза в неделю (МНО 2,5–3,0); конкор — 5 мг утром длительно; липримар — 10 мг вечером длительно.
Таким образом, АФЛС является клинико-лабораторным симптомокомплексом (первичным или на фоне разнообразных заболеваний), который проявляется рецидивирующими тромбозами, угнетением фибринолиза, невынашиванием беременности, поражением внутренних органов, кожи, глаз и центральной нервной системы, а также тромбоцитопенией, ложноположительными тестами на сифилис и циркуляцией в крови АФЛА (волчаночного антикоагулянта, кардиолипиновых и b2-гликопротеин-1-кофакторзависимых антител). Комплекс терапевтических мероприятий при АФЛС включает в себя применение антиагрегантов, антикоагулянтов и аминохинолиновых производных.
Несмотря на относительно непродолжительную историю изучения АФЛС (последние два десятилетия), уже сделан большой шаг вперед в диагностике и лечении этого заболевания, но значительно больше, к сожалению, остается нерешенных вопросов. Учитывая системность поражений и специфику клинико-лабораторного течения АФЛС, будущее за совместными научными разработками в этом направлении терапевтов, кардиологов, акушеров-гинекологов, хирургов, невропатологов, офтальмологов, гематологов и врачей других специальностей.
Литература
1. Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В., Цывкина Л.П. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. — М.: Нъюдиамед, 2003. — С. 31–35.
2. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. и др. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение). — Москва-Ярославль: Верхняя Волга, 1995. — С. 123–134.
3. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.
4. Насонов Е.Л. Современные подходы к лечению антифосфолипидного синдрома // Тер. архив. — 2003. — Т. 75, 5: 83–87.
5. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. — М.: Литтерра, 2004. — 245 с.
6. Кайдашев И.П., Герасименко Н.Д., Бойко Д.Н, Литвиненко О.В. Антифосфолипидный синдром в клинике внутренних болезней // Укр. терапевтичний журнал. — 2006; 3: 90–96.
7. Лаптева Ж.В., Резник И.И., Леняк О.М. и др. Антифосфолипидный синдром: поражение клапанного аппарата, дифференциальная диагностика с инфекционным эндокардитом // Рос. кардиол. журн. — 2002; 2: 16–21.
8. Лапчинская И.И. Антифосфолипидный синдром. Волчаночный антикоагулянт / В кн. Поражения почек, обусловленные ревматическими заболеваниями / Под ред. Н.А. Колесника. — К., 2004. — С. 64–75.
9. Мазуров В.И., Беляева И.Б. Антифосфолипидный синдром // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2003; 1: 29–33.
10. Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г., Александрова Е.Н. и др. Повреждение легких при антифосфолипидном синдроме // Общая реаниматология. — 2005; 5: 58–74.
11. Тромбоэмболия легочной артерии / Полонецкий Л.З., Островский Ю.П., Суджаева С.Г. и др. — Минск: ООО «Белпринт», 2004. — 128 с.
12. Черний В.И., Чурилов А.В., Кабанько Т.П. и др. Антифосфолипидный синдром. Этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика // Медицина неотложных состояний. — 2007; 3 (10): 47–52.
13. Adler К., Finkelstein Y. The presence if antiphospholipid antibodies in acute myocardial infarction // Lupus. — 1995; 4 (12): 305–313.
14. Cervera R., Boffa M.C., Khamashta M.A., Hughes G.R. The Euro-Phospholipid project: epidemiology of the antiphospholipid syndrome in Europe // Lupus. — 2009; 18 (10): 889–893.
15. Espinosa G., Cervera R. Antiphospholipid syndrome: frequency, main causes and risk factors of mortality // Nat. Rev. Rheumatol. — 2010; 6 (5): 296–300.
16. George D., Erkan D. Antiphospholipid syndrome // Prog. Cardiovasc. Dis. — 2009; 52 (2): 115–125.
17. Jurado O.M., Dur?an J., Mart?inez A. et al. Acute myocardial infarction in a man without coronary atheromatosis and antiphospholipid syndrome: report of one case // Rev. Med. Chil. — 2009; 137 (11): 1478–1481.
18. Kartvelishvili E., Astvatsaturova T. Two clinical cases of antiphospholipid syndrome // Georgian. Med. News. — 2011; 1: 37–41.
19. Kondo H., Nakayama M., Ishikawa H. [Mitral valve replacement for mitral valve stenosis and insufficiency in a patient with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus; report of a case // Kyobu Geka. — 2010; 63 (13): 1173–1175.
20. Moreno-Ruiz L.A., Mendoza-P?erez B.C., Santillano-G?omez E. et al. Non-ST-elevation acute myocardial infarction secondary to antiphospholipid antibody syndrome in an adolescent female // Circulation. — 2010; 78 (5): 435–438.
21. Patrignani A., Nannicosta M.P., Antonini L. et al. Myocardial and cerebral infarction as initial presentation of antiphospholipid syndrome // G. Ital. Cardiol. — 2009; 10 (4): 259–262.
22. Sacr?e K., Brihaye B., Hyafil F. et al. Asymptomatic myocardial ischemic disease in antiphospholipid syndrome: a controlled cardiac magnetic resonance imaging study // Arthritis Rheum. — 2010; 62 (7): 2093–3100.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
