Розділи:
Огляд
Клинические и диагностические аспекты периферической диабетической ангиопатии С.Т. Зубкова,
Известно, что сахарный диабет (СД) — независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Сочетанное нарушение метаболизма углеводов, липидов и белков, обусловленное СД, — причина ускоренного развития атеросклероза артерий нижних конечностей, головного мозга и сердца, что является причиной 2–3-кратного повышения смертности и уменьшения продолжительности жизни на 20–30%.
По результатам различных эпидемиологических исследований, распространенность болезни периферических сосудов у больных СД 2-го типа колеблется в широких пределах — от 3,4 до 49,3%. Такой разброс частоты связан с диагностическими аспектами на различных уровнях обслуживания больных (от поликлинического до специализированных, технически хорошо оснащенных медицинских учреждений). По данным исследования IMPROVE [16] с участием 34 136 пациентов с СД 2-го типа из 6 стран, которые были представлены на 68-й ежегодной сессии Американской ассоциации диабета в 2008 г., периферические макрососудистые осложнения отмечаются у 10,7% пациентов (колебания в зависимости от страны составляют 4,7–21,2% (более часто в России — 19,3%; Польше, Италии — 21,2–21,0%)), в то время как ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 18,7%, инсульт — у 3,3% пациентов. Микрососудистые осложнения без разделения по локализации выявляли гораздо чаще — у 42% (колебания по странам — 42,1–85,6%) причем они более часто отмечались в Японии (56,8%) и России (85%).
Согласно современным Рекомендациям по артериальной гипертензии (ESH/ESC, 2007), изменения периферических сосудов относятся к факторам общего кардиоваскулярного риска по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), который позволяет оценить вероятность развития кардиоваскулярных событий в течение 10 лет. Наличие окклюзионных заболеваний периферических сосудов, которые являются органом-мишенью, переводит больного в группу высокого или очень высокого риска [8].
Изучая факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на высоком диагностическом уровне у 604 больных СД 2-го типа, А.Н. Куликова [7] выявила одинаковую частоту развития облитерирующего атеросклероза (ОА) у лиц мужского и женского пола, но среди больных старческого возраста преобладали женщины. Среди пациентов молодого и зрелого возраста ОА наблюдался у 26,7% больных, раннее появление заболевания (длительность — менее 5 лет) автор наблюдала у 23,5% пациентов. Такой фактор риска развития атеросклероза, как гиподинамия, был выявлен у 83,1% больных, артериальная гипертензия (АГ) — у 79%, гиперхолестеринемия — у 60,9%, гиперфибринемия — у 71,1%, курение — у 53,1%, ожирение — у 45,4% пациентов. Установлено, что АГ у пациентов с ОА периферических артерий на фоне СД 2-го типа предшествовала развитию ИБС. Установлена высокая степень корреляции между длительностью СД более 10 лет, декомпенсацией обменных процессов и нейроишемическим типом повреждения конечностей, который наблюдался у 72,8% больных.
При СД отмечается поражение всех звеньев системы кровообращения, что проявляется дегеративными изменениями артериол и капилляров (микроангиопатия), а также сосудов среднего и большого калибра (макроангиопатия). У большей части больных СД выявлено сочетанное поражение сосудов различного калибра, изменения в соматической и вегетативной нервной системе, что создает трудности в определении первопричины гемодинамических нарушений и тактике ведения больных при недостаточности периферического кровообращения [4, 9–11]. При сочетанном развитии ангиопатий и полинейропатий в области нижних конечностей у больных СД появляются жалобы уже на ранних стадиях функциональных изменений, которые обусловлены нарушением нейрогормональной регуляции сосудистого тонуса и проявляются функциональными вазомоторными нарушениями различной степени выраженности в виде вазодилатации или вазоконстрикции сосудов различного калибра [3, 6, 13]. Присоединение к вазомоторным изменениям медиокальциноза или атеросклероза снижает способность сосудов при необходимости расширяться (физические нагрузки или другие стимулы), что постепенно приводит к недостаточности кровообращения.
Диабетическая микроангиопатия
Для микроангиопатии характерна триада факторов Сенако — Вирхова: изменения в сосудистой стенке, нарушения системы свертывания крови и замедление кровотока, которые создают условия для микротромбирования. Эти нарушения по мере увеличения длительности заболевания выявляются на протяжении всего сосудистого русла, оказывая основное влияние на почки, сетчатку глаза, миокард, кожу и периферические нервы. Наиболее ранними проявлениями диабетических ангиопатий являются микрососудистые изменения нижних конечностей [4, 10, 11].
На основании ретроспективного анализа 5324 историй болезни за 10-летний период госпитализаций в клинике Института эндокринологии диабетическая нефропатия была выявлена у 54% пациентов с СД, диабетическая ретинопатия — у 52%, микроангиопатия нижних конечностей — у 90,2% обследованных пациентов. Конечные стадии: пролиферирующая ретинопатия, ведущая к слепоте, наблюдалась у 18,3% больных, нефросклеротическая нефропатия, ведущая к уремии — у 6,6%, ІІІ стадия микроангиопатии нижних конечностей как предшественник диабетической гангрены — у 33%. Риск ампутаций по поводу заболеваний периферических сосудов у больных СД в 40 раз выше, чем у здоровых людей.
Исследователями (Салтыков Б.Б., Пауков В.С., 2002) выявлена связь возникновения микроангиопатии с длительностью заболевания. Так, частота развития диабетической микроангиопатии при СД 1-го типа в первые 5 лет заболевания составляет 67,5%, при длительности заболевания 6–10 лет — 94,9%, более 10 лет — 98,9%. Такая же зависимость наблюдается и у больных СД 2-го типа, однако микроциркуляторные изменения у них более выражены.
Микроангиопатии развиваются в виде двух вариантов: гиалинового утолщения стенки артериол и расширения венул, а также утолщения стенок капилляров. Сосудистые изменения включают повреждение базальной мембраны в сочетании с изменением эндотелия (его пролиферация, избыток Шик-положительных и коллоидных веществ) и перителия, завершающееся склерозом и гиалинозом [10]. Эти изменения отмечаются у больных СД в почках, сетчатке глаз, сердце, нервах, коже, мышцах, причем в 2 раза чаще, чем в общей популяции. В зависимости от распространенности и выраженности патологического процесса Б.Б. Салтыков и В.С. Пауков [10] выделяют 4 степени поражения сосудов, которые могут быть приравнены к следующим стадиям:
• начальная — характеризуется явлениями плазматического пропитывания, пролиферации и дистрофии эндотелиоцитов, перицитов, миоцитов, утолщением базальных мембран отдельных сосудов;
• незначительная — к перечисленным ранее изменениям присоединяется гиалиноз отдельных сосудов сегментарного характера;
• умеренная — характеризуется развитием циркулярного гиалиноза с сужением просвета отдельных сосудов;
• выраженная — наблюдается диффузный циркулярный гиалиноз почти всех сосудов со значительным сужением их просвета вплоть до полной облитерации.
Клиническим проявлением диабетической периферической микроангиопатии (как признак недостаточности кровообращения) является появление подногтевых гематом вследствие точечного кровоизлияния под ногтевую пластинку первого пальца стопы. Данному симптому предшествуют болевой синдром в конечностях, бледность кожи, пятнистость и ломкость ногтей, атрофия мышц разной степени выраженности при неизмененной пульсации магистральных артерий нижних конечностей. Выявление подногтевых геморрагий является основанием для обследования артерий сетчатки и проведения теста на микроальбуминурию с целью выявления ретинопатии и нефропатии.
Следующим признаком микроциркуляторной недостаточности может быть специфический для больных СД диабетический пузырь (Bullosis diabeticorum), безболезненный, наполненный серозно-геморрагической жидкостью без признаков перифокального воспаления. Заживление происходит спонтанно, практически без рубца, однако существует опасность вторичного инфицирования. При гистологическом анализе материалов биопсии из области пузыря выявлялся гиалиноз микрососудов.
Диагностировать микроангиопатию нижних конечностей можно методом капилляроскопии ногтевого ложа IV пальца стопы с помощью бинокулярного микроскопа или компьютерного капилляроскопа, методом инфракрасной термографии, радионуклидным методом с использованием Na131, методом лазерной флуориметрии и полярографии или оксигемографии по оценке кислородного гомеостаза. Более доступным и достаточно информативным методом диагностики является метод капилляроскопии (микроскоп МБС-1), который позволяет оценить сосудистые показатели (структуру капиллярных петель), внесосудистые (перикапиллярный отек, кровоизлияния, гемосидероз), внутрисосудистые (перфузия капилляров, агрегация эритроцитов) нарушения и может быть методом скрининг-диагностики микроциркуляторных нарушений.
Оценка состояния микроциркуляторного русла ультразвуковым сканером ограничена, поскольку разрешающая способность не позволяет проводить прямую визуализацию сосудов микроциркуляторного русла и она осуществляется по изменению фоновых и индуцированных миогенных и метаболических стимулов параметров кровотока в сосудах проксимального русла [7]. Типичным для диабетической микроангиопатии является снижение скоростных показателей и повышение индексов периферического сопротивления в дистальных отделах магистральных артериальных стволов. Ответ на миогенную стимуляцию существенно не нарушается при отсутствии сочетанных склеротических изменений в крупных артериальных стволах; при метаболической стимуляции отмечают отрицательные реакции.
Диабетическая макроангиопатия
Диабетическая макроангиопатия характеризуется изменениями в сосудах крупного и среднего калибра и проявляется в виде артериосклероза, диффузного фиброза интимы и кальцифицирующего склероза Менкеберга. Более частым проявлением диабетической макроангиопатии является крупносегментарный, циркулярный медиокальциноз, который непосредственно, не нарушая проходимости артерий, способствует изменению сократимости сосудистой стенки, снижает адаптивные возможности сосудов.
Склероз Менкеберга (синоним — кальцифицирующий склероз Менкеберга) не является специфичным для больных СД повреждением артерий, так как выявляется не только у них. Частота его развития в общей популяции связана с возрастом: у лиц в возрасте моложе 45 лет он выявляется в 5% случаев, от 45 до 60 — у 6% и в возрасте старше 60 лет — у 37%. У больных СД он отмечается в 3 раза чаще (соответственно указанного возраста — у 15, 53 и 100% пациентов), причем у лиц женского пола с СД — в 4,5 раза, а мужского — в 1,8 чаще по сравнению с пациентами без СД и протекает значительно тяжелее, приводя к тяжелым осложнениям, вплоть до развития гангрены.
Механизм развития склероза Менкеберга связан с накоплением сорбитола, который вызывает набухание стенок артерий, локальную гипертензию, гиперлипидемию и гипоксию (респираторная, гемическая, микроциркуляторная). Эти изменения у больных СД развиваются в артериях мышечного типа, локализуясь в бедренной и большеберцовой артериях, в отличие от атеросклеротического процесса, развивающегося в артериях эластичного типа.
По данным рентгенологических исследований, выделяют следующие степени склероза Менкеберга, основанные на выраженности сосудистых изменений с учетом возможного влияния продолжительности заболевания [1]:
• 0 степень — отсутствуют изменения (характерна для 1-го года заболевания);
• 1-я степень — утолщение стенок сосудов в виде начального пропитывания солями кальция или линейной тени небольшой интенсивности (формируется со 2-го по 5-й год заболевания);
• 3-я степень — частичный кальциноз стенок артерий стопы и голени (формируется на протяжении двух десятилетий);
• 4-я степень — кальциноз стенок сосудов в виде «струек дыма» (продолжительность СД 15–20 лет);
• 5-я степень — резко выраженный кальциноз стенок сосудов в виде волнистого плотного тяжа («шнура») с одновременным повреждением мелких сосудов (длительность СД — более 20 лет).
Облитерирующий атеросклероз
Артериосклеротические изменения в области нижних конечностей, по данным различных авторов, наблюдаются у 10–58% больных СД, и ампутации у таких больных выполняют в 5 раз чаще, чем при его отсутствии [5, 12].
Атеросклеротические изменения сосудов у больных СД отличаются от таковых без него. Окклюзии при СД имеют многосегментарный, двусторонний и диффузный характер. У лиц без СД изменения носят односторонний характер и включают поражение одного сегмента артериального сосуда. Прогноз при СД значительно хуже: поражаются периферические сосуды, локализованные ниже коленного сустава, без СД — более крупные (аорта, подвздошные или бедренные артерии).
Нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей ведет к трофическим изменениям кожи голеней, стоп и сухой гангрене с незначительным болевым синдромом, которая локализуется в области большого пальца и является одной из причин развития диабетической стопы. ОА является причиной как хронической, так и острой ишемии стопы. Хроническая ишемия нижних конечностей бывает бессимптомной, если окклюзия не превышает 60% просвета сосудов [2, 5].
ОА артерий характеризуется неравномерным уменьшением внутреннего просвета за счет разной степени выраженности сужения сосудов, которое достигает критических величин при окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой. Степень выраженности ишемии зависит от уровня развития коллатерального кровообращения. Окклюзия магистральных артерий липидно-фиброзными бляшками в разных сосудах формируется с разной частотой: в артериях бедра — в 57%, задней большеберцовой артерии (а. tibialis posterior) — в 45%, дистальных сосудах — в 14–20% случаев. Сужение сосуда может отягощать мышечно-эластичная гиперплазия интимы, которая развивается у 4–25% больных СД и чаще отмечается в области медиальной лодыжки [9, 13].
Возникновение недостаточности периферического кровообращения при облитерации сосудов связывают с недостаточностью коллатерального кровообращения. Клиническими проявлениями вначале являются легкая утомляемость ног при ходьбе, повышенная чувствительность к холоду, парестезии, онемение пальцев. Впоследствии по мере прогрессирования недостаточности кровообращения появляются перемежающаяся хромота при ходьбе и боли в покое, которые являются предвестником образования язв и гангрены. Указанные симптомы положены в основу разных клинических классификаций стадий повреждения периферических сосудов, которым соответствуют различные гемодинамические нарушения, выявляемые диагностическими
методами.
Многие годы в практике врачей широко применяли классификацию R. Fontaine, который выделил следующие стадии процесса развития ОА [14]:
• асимптоматическая (наличие дискомфорта и появление боли при значительных физических нагрузках: бег, быстрый подъем по лестнице);
• наличие перемежающейся хромоты после физических нагрузок (2а — дистанция хождения без боли составляет 1–2 км — 200 м; 2б — дистанция хождения без боли — 200 м);
• боль в нижних конечностях в покое (облегчение наступает после опускания конечностей вниз, могут возникать трофические изменения);
• наличие язв, некроза и гангрены.
Более объективной, на наш взгляд, является указанная классификация в модификации А.А. Шалимова и Н.Д. Дрюка [12], которая соответствует версии, созданной также Международным консенсусом по диабетической стопе в 1999 г. Согласно этой классификации выделено четыре стадии развития недостаточности периферического кровообращения в нижних конечностях при развитии ОА:
1) компенсация кровообращения (утомляемость, парестезии, зябкость ног);
2) недостаточность кровообращения при физической нагрузке (возникает перемежающаяся хромота) — стадия субкомпенсации;
3) артериальная недостаточность кровообращения в покое (постоянная ночная боль в конечностях) — стадия декомпенсации;
4) определяется деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена).
Однако в соответствии с этими классификациями стратификация стадии недостаточности кровообращения может быть неточной в случаях развития сочетанной периферической нейропатии, при которой утрачивается болевая чувствительность и отсутствует боль. В связи с этим более точной является классификация РЕDIS (2003), согласно которой стратификация недостаточности кровообращения осуществляется на основе оценки перфузии с учетом измерения величин регионарного систолического артериального давления (АД) на верхней и нижней конечностях с помощью ультразвуковой допплерографии и расчета индекса по их соотношению, а также определения РО2 в тканях ноги методом чрескожной оксиметрии. В данной классификации выделяют 3 уровня перфузии, первый из которых относится к норме (индекс голень/плечо — 0,9–1,0; РО2 > 60 мм рт. ст.). Второй уровень перфузии включает стадию суб- и декомпенсации кровообращения (систолическое АД > 50 мм рт. ст; индекс < 0,9; РО2 — 30–60 мм рт. ст.) и к 3-му уровню относится некротическая стадия, то есть стадия критической ишемии, при которой наблюдается перемежающаяся хромота, отсутствует пульс, на задней большеберцовой артерии (а. tibialis posterior) систолическое АД < 50 мм рт. ст. или на пальцевой артерии < 30 мм рт. ст., РО2 < 30 мм рт. ст. [11].
Оценивая состояние кровообращения методом определения величин регионарного систолического или перфузионного давления в разных артериальных сосудах конечностей (в области плеча и задней большеберцовой артерии) с помощью ультразвуковой допплерометрии с последующим определением резидуального индекса (систолическое АД в области голени/систолическое АД в области плеча) у пациентов с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей, автор выявила соответствие величин указанных показателей разным стадиям патологического процесса по классификации Фонтена в модификации А.А. Шалимова, представленные в таблице.
 |
По данным реовазографии было установлено, что снижение регионарного систолического АД сопровождается снижением пульсового кровотока (ПК) в области стоп: при I стадии — на 20%, II — на 40%, III — на 60–70% и IV стадии — на 75%. В области голеней ПК снижается только при 3–4 стадии ОА.
С целью стандартизации отчетов о заболеваемости и оценки результатов лечения, разработки единой доктрины в вопросах диагностики и выбора хирургической тактики в 1996 г. была создана согласительная рабочая группа, объединившая специалистов-ангиологов всего мира, которой был разработан итоговый документ Трансантлантического межобщественного консенсусa (ТАSC). Документ содержит 107 рекомендаций по классификации, диагностике и лечению хронической и острой артериальной недостаточности нижних конечностей. В этом документе для определения критической ишемии конечности рекомендуется использовать следующие абсолютные величины показателей давления: лодыжечное давление — < 50–70 мм рт. ст., пальцевое давление — < 30–50 мм рт. ст., снижение транскутанно определяемого давления кислорода (ТсРО2) — < 30–50 мм рт. ст. [15].
Информативность дуплексного сканирования в оценке дистальных окклюзирующих поражений у больных СД при лодыжечно-плечевом индексе ≤ 0,6 достигает 100%. Ультразвуковая диагностика может выступать как скрининговый метод диагностики, применяться в поликлинических условиях и способствовать выработке стратегии и тактике ведения больных СД.
В заключение следует сказать, что инструментальные методы диагностики повреждений артериальных сосудов нижних конечностей у больных СД должны повсеместно войти в клиническую практику эндокринологов, терапевтов, кардиологов и хирургов для раннего выявления сосудистой патологии, определения тактики ведения этих больных, осуществления профилактики прогрессирования выявленных изменений.
Литература
1. Горелишева В.А., Бухман А.И., Смирнова О.М. и др. Клинико-рентгенологическая характеристика мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. — 1989; Т. 35 (6): 15–20.
2. Гуч А.А. Диагностика и лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. — Кировоград: «ПОЛИУМ», 2005. — 360 с.
3. Зубкова С.Т. Диагностическое значение венозной окклюзионной плетизмографии при диабетических ангиопатиях нижних конечностей // Врачебное дело. — 1987; 11: 7–11.
4. Зубкова С.Т. Функциональное состояние регионарной гемодинамики у больных сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Клиническая хирургия. — 1987; 7: 19–21.
5. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты. — Минск: Аверсев, 2006. — 208 с.
6. Куликова А.Н. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2-го типа // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2009; 2 (20): 109–115.
7. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 2-е изд., и перер. — М.: Реальное время, 2003. — 336 с.
8. Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики, профілактики та лікування / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая. — К.: МОРІОН, 2011. — 408 с.
9. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1995. — С. 435–438.
10. Салтыков Б.Б., Пауков В.С. Диабетическая микроангиопатия. — М.: Медицина, 2002. — С. 2002–2223.
11. Тронько Н.Д., Зубкова С.Т., Кравченко В.І. та ін. Діагностика діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок при цукровому діабеті (методичні рекомендації). — К, 2008. — 22 с.
12. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных сосудов. — К.: Здоровье, 1979. — 385 с.
13. Эрдманис Д.Ф. Диабетические макроангиопатии нижних конечностей // Арх. патологии. — 1986; 11: 26–34.
14. Fontaine R., Fontaine J.L. Artriosklerotische Verschlusse peripherer GefaBe // Muench. Med. Wochenschr. — 1968; Bd. 110.1. — S. 105–108.
15. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). Trans-Antlantic Inter – Society Working group (TASC) // J. Vasc. Surg. — 2000; 19 (1) (Suppl. 1): 1–31.
16. Vito Borzi, Melkote V. Strishyla, Marina Shestakova. Исходные макро- и микрососудистые осложнения соответственно странам в исследовании IMPROVE. Материалы 68-й ежегодной сессии американской диабетологической ассоциации. АDА 2008, июнь, 2008, постер 20
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
