Розділи:
Клінічний випадок
Рецидивирующие субарахноидальные кровотечения и поверхностный сидероз у пациента с морфологически верифицированной церебральной амилоидной ангиопатией
Введение
Большинство случаев спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) обусловлены разрывами церебральных артериальных аневризм; однако в 8–23% случаев САК источник кровотечения не удается определить. Когда кровотечение хроническое, то в субпиальном слое центральной нервной системы (ЦНС) откладывается гемосидерин, что приводит к развитию патологического состояния, известного как поверхностный сидероз. Возможной причиной последнего является церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА): сообщалось, что это состояние является причиной примерно 3% случаев поверхностного сидероза. В большинстве случаев ЦАА поверхностный сидероз ассоциирован с субкортикальным интрацеребральным кровотечением, в то время как сама ЦАА редко является причиной первичного САК. Более того, поверхностный сидероз рассматривался как потенциальный маркер ЦАА у пациентов с деменцией. В настоящей публикации сообщается о пациенте с рецидивирующим САК неясного генеза, у которого отмечались радиологические признаки гемосидероза, а также признаки лептоменингеального амилоидоза post mortem.
Описание клинического случая
68-летний мужчина с гипертензией в анамнезе перенес эпизод нарушения сознания с последующим развитием судорожного приступа 3 года тому назад. В связи с этим было верифицировано субарахноидальное кровотечение, однако выявить его источник при помощи компьютерной томографической и магнитно-резонансной ангиографии не удалось. В последствии остро развилась афазия и нарушение сознания, что сопровождалось рвотой, и пациент был госпитализирован в инсультный центр. Родственники пациента отмечали преходящее нарушение речи за день до госпитализации, которое сохранялось в течение 1 ч.
При аксиальной компьютерной томографии (КТ) головы без контрастирования (рис. 1, A), которая была произведена в отделении неотложной помощи, выявлены маленькие фокальные очаги повышенной плотности в правом субарахноидальном пространстве сильвиевой щели, которые соответствовали клинической картине острого субарахноидального микрокровоизлияния. Пациент был оглушен (12 баллов по шкале комы Глазго). Его витальные показатели были следующими: артериальное давление — 160/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 90 уд./мин, частота дыхательных движений — 18/мин, температура тела — 36,8 °С. При неврологическом осмотре отмечалась тяжелая глобальная афазия без слабости в конечностях; глубокие сухожильные рефлексы нормотонические, признаки чувствительных нарушений, атаксии, менингеальные признаки, ригидность мышц шеи и симптом Кернига отсутствовали. Вскоре после госпитализации была произведена электроэнцефалография, при которой выявлена сохраняющаяся эпилептиформная активность над левой височной областью, которая в течение 10 мин была купирована внутривенным введением 4 мг лоразепама. Количество лейкоцитов составляло 10 800/мм3, при этом процент нейтрофилов был повышен (88%); скорость оседания эритроцитов составляла 16 мм/ч; С-реактивный протеин — 4,3 мг/дл (в норме < 3 мг/дл), фибриноген — 777 мг/мм3 (в норме 200–400 мг/мм3). Биохимические показатели и уровень липидов крови, анализ мочи, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, гомоцистеин, липопротеин А, компоненты комплемента С3 и С4, g-глобулин, уровни протеина С и S были в пределах нормальных значений. Тесты на антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильный цитоплазматический антикардиолипин, анти-b2-гликопротеин, экстрагируемые ядерные антигены, антикардиолипиновые и антифосфолипидные антитела, ревматоидный фактор и тест Кумбса были отрицательными. Изучали в свою очередь наличие мутации гена транстиретина, также с отрицательными результатами. Перорально назначали карбамазепин (дозу постепенно повышали до 800 мг/сут).
На магнитно-резонансных томограммах головы выявлен гиперинтенсивный сигнал от субарахноидальных пространств (рис. 1, B), отложения гемосидерина на поверхностях образований ЦНС (рис. 1, C) и отдельные микрокровоизлияния в левой лобной и затылочной долях. На Т1-взвешенных изображениях выявлено линейное и тонкое контрастное лептоменингеальное усиление.
Исследование ликвора было проведено через 3 дня после появления симптомов. Спинномозговая жидкость оказалась ксантохромной, количество клеток составило 11/мм3, содержание белка — 263 мг/дл, результаты посева отрицательные. Диагностическая церебральная ангиография, произведенная через 1 нед после магнитно-резонансной томографии (МРТ), не выявила каких-либо сосудистых мальформаций или артериальных аневризм.
В последующие дни уровень сознания постепенно восстанавливался. Примерно через 2 нед после развития симптомов неврологическое состояние повторно ухудшилось: сознание пациента стало спутанным, развилась афазия, слабовыраженный правосторонний гемипарез и фокальные моторные судороги в правой половине тела. Ввиду подозрения на рецидив кровотечения была произведена повторная КТ головы (рис. 1, D).
 |
Затем неврологическое состояние постепенно улучшалось. Примерно через 1 мес пациент умер вследствие пневмонии, и было произведено нейропатоморфологическое изучение его мозга. Макроскопически мозг был диффузно отечным, «пропитан» небольшими лептоменингеальными кровяными сгустками. Объемных образований не выявлено. Сосуды Виллизиева круга внешне выглядели нормально; на сериях коронарных срезов большого мозга и мозжечка выявлены множественные петехиальные кровоизлияния как в сером, так и в белом веществе. При гистологическом исследовании выявлены фокальные скопления нагруженных гемосидерином макрофагов вокруг конгофильных сосудов субпиальной зоны, преимущественно в области нижней поверхности височной доли (рис. 2, A–D). Амилоидную ангиопатию наблюдали также в интрапаренхимальных сосудах.
 |
При исследовании внутренних органов выявлен терминальный застой. На сердечных клапанах не отмечено бактериальных вегетаций или явлений тромбоза.
Таким образом, выявления соответствовали лептоменингеальному сидерозу при амилоидной ангиопатии в соответствии с бостонскими критериями ЦАА.
Обсуждение
Наиболее частые причины хронических субарахноидальных кровотечений, которые приводят к формированию поверхностного сидероза, включают опухоли ЦНС, травмы головы и шеи и артериовенозные мальформации. Несмотря на то что источник остается невыясненным в более чем одной трети всех случаев, возможный диагноз в такой ситуации включает ЦАА.
Сообщалось о семейном поверхностном сидерозе ЦНС, который сочетался с транстиретиновым вариантом; однако у данного пациента семейный анамнез был непримечательным, а тест на предмет наличия транстиретиновой мутации — отрицательным.
В недавнем исследовании ретроспективно изучали 38 гистопатологически верифицированных случаев ЦАА. В 2 из них поверхностный сидероз и острое САК были единственными выявляемыми на МРТ геморрагическими проявлениями, причем не было отмечено микрокровоизлияний. На основании этих данных авторы предположили, что включение поверхностного сидероза в бостонские критерии связанных с ЦАА геморрагий могло бы повысить их чувствительность без потери специфичности. Однако стоит отметить, что в соответствии с бостонскими критериями ЦАА до нейропатоморфологического обследования диагноз не соответствовал вероятной или возможной ЦАА ввиду отсутствия лобарных, кортикальных или кортико-субкортикальных кровоизлияний.
Данный клинический случай указывает на то, что поверхностный сидероз, ассоциированный с рецидивирующим внутричерепным кровотечением, может быть основным проявлением ЦАА и что в случаях с неотягощенной наследственностью и отсутствием транстиретиновой мутации менингеальный амилоидоз следует рассматривать как возможную причину необъяснимого рецидивирующего субарахноидального кровотечения.
Institutes of 1 Neurology and 2 Radiology, and 3 Department of Pathology, Universita Cattolica, Rome, 4 Neurological Division, Garibaldi Hospital, Catania, and 5 Department of Neuroscience, AFaRFatebenefratelli Association forBiomedical Research, «San Giovanni CalibitaFatebenefratelli» Hospital, Rome, Italy.
Статья печатается в сокращении.
Case Rep Neurol 2011; 3: 124–128.
Case Rep Neurol 2011; 3: 124–128.
Перевод подготовил Константин Кремец
Institutes of 1 Neurology and 2 Radiology, and 3 Department of Pathology, Universita Cattolica, Rome, 4 Neurological Division, Garibaldi Hospital, Catania, and 5 Department of Neuroscience, AFaRFatebenefratelli Association forBiomedical Research, «San Giovanni CalibitaFatebenefratelli» Hospital, Rome, Italy.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
