Острое субарахноидальное кровоизлияние и патология сердца: кардиомиопатия такоцубо * или нейрогенное оглушение миокарда?

C. Franco 1, B. Khaled 2, L. Afonso 2, M. Raufi 2

Введение
При субарахноидальном кровоизлиянии (САК) иногда отмечаются нарушения сердечной деятельности. Изменения на электрокардиографии (ЭКГ) выявляют у 50–100% пациентов, включая глубокую инверсию зубца Т и пролонгацию интервала QT. Повышение содержания тропонина наблюдают у 20–40% пациентов, а локальные нарушения подвижности стенки миокарда — у 10%.
На сегодня у пациентов с САК описано только 8 случаев так называемого преходящего шарообразного рас­ширения верхушки левого желудочка (ПШРВЛЖ), также известного, как кардиомиопатия такоцубо. В отличие от типичного нейрогенного оглушения миокарда, при котором в процесс вовлекаются базальные и средние части передней и переднесептальной стенок желудочка, при кардиомиопатии такоцубо страдают апикальные и дистальные отделы стенки ЛЖ.

Описание клинического случая
Взрослая пациентка была доставлена в отделение неотложной помощи с нарушением сознания по типу оглушения (сомноленция). При физикальном осмотре не было отмечено фокальных неврологических симп­томов. На основании данных компьютерной томографии головы было верифицировано САК (рис. 1), а при ангиографии (рис. 2) выявлена разорвавшаяся аневризма основной артерии размерами 3 х 3 мм, которая была успешно эмболизирована.

ostroarahno1.png

Через 2 дня у пациентки развилось диспноэ и гипо­ксемия, ввиду чего была произведена интубация. Дан­ные физикального осмотра и рентгенографии груд­ной клетки свидетельствовали об острой сердечной недостаточности. Концентрация тропонина­I составляла 4,2 ng/ml (при норме < 0,4 ng/ml). На ЭКГ — новая симмет­ричная инверсия зубца Т в отведениях V3, V4, V5 и пролонгация интервала QT. На основании данных транс­торакальной ЭхоКГ верифицирована тяжелая систо­лическая дисфункция с фракцией выброса 20% и акинезией вер­хушки сердца и дистальных отделов ЛЖ, что характерно для ПШРВЛЖ. Контрастная ЭхоКГ миокарда выявила сниже­ние капиллярного кровотока и объема в аки­нетичных зо­нах и замедление наполнения контрастным веществом, за исключением базальных сегментов. Было назначено лечение (иАПФ, b­блокаторы, диуретики и вазопрессоры). Состояние пациентки улучшилось и спустя 8 дней ей была проведена экстубация. Через месяц при повторной ЭхоКГ фракция выброса составила 45%, не отмечались нарушения подвижности стенки. Спустя 2 нед была проведена контрастная ЭхоКГ миокарда, по результатам которой не было выявлено нарушений перфузии. Пациентка выписана в стабильном состоянии.

Обсуждение
В 2006 году Американская ассоциация сердца (АНА) дала определение кардиомиопатиям, обозначив их как гетерогенную группу заболеваний миокарда, имеющих различные (часто генетические) причины, и при ко­торых отмечается механическая и/или электрическая дисфункция, обычно (но не всегда) сопровождающа­яся гипертрофией желудочков или их дилатацией. Кардио­миопатия может быть ограничена сердцем, либо являться составной частью общей системной ­патологии, которая приводит к кардиоваскулярной смерти либо инвалидности, связанной с прогрессирующей сердечной недостаточностью. С научной целью диагноз «кардиомиопатия» верифицируют посредством биопсии. ПШРВЛЖ (кардиомиопатия такоцубо) характеризуется преходящей дисфункцией ЛЖ на фоне отсутствия ­выраженной патологии коронарных артерий с последующим полным обратным развитием симптомов у всех выживших пациентов. Точный механизм до сих пор неизвестен. Были предложены различные гипотезы, включающие множест­венный спазм коронарных сосудов, нарушение коронарных микросо­судистых функций и обусловленную катехоламинами кардиотоксичность. Обычно это состояние связано с вне­запным эмоциональным или физическим напряжением, сопровождающимся выбросом катехоламинов. Это «гиперсимпатическое» состояние наблюдается и в других ситуациях, таких как САК. Несмотря на то что речь идет о сочетании случая САК с кардиальным синд­ромом, примером которого является ПШРВЛЖ, в его диагностике внутричерепные патологические процессы рассматривались как критерии исключения.
Описанный случай, как и те, о которых сообщалось ранее, поддерживает возможность диагностики ПШРВЛЖ у пациентов с САК, у которых клинические и радиологические данные соответствуют этому синд­рому. Он также отражает различные проявления кардиальной дисфункции, наблюдаемой при состояниях, сопровождающихся гиперкатехоламинемией, оспаривает стандартизацию терминологии и указывает на правильность «всеобъемлющего» определения синд­рома такоцубо, который в частности включает нейрогенное оглушение миокарда.

Статья впервые опубликована в журнале Cases Journal 2010, 3: 81.

Перевод подготовил К. Кремец

Наша справка
Синдром такоцубо был впервые описан в 1990 году в Японии Sato et. al. (Sato H., Tateishi H., Uchida T. et al. Kodama K., Haze K., Hon M. eds. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischaemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya, 1990: 56–64). Это состояние также имеет и другие обозначения — синдром «разбитого сердца» (так как может быть обусловлен смертью любимого человека), синдром преходящего (транзиторного) шарообразного расширения верхушки ЛЖ или просто — стрес­совая кардиомиопатия. В японском языке «takotsubo» означает ловушку для осьминога (рис. 1), которая по своему внешнему виду на­поминает горшок (как, собственно, и обозначается в английском языке — «octopus pot») — форму ЛЖ сердца во время систолы при этом синдроме, наблюдаемую при визуализации (рис. 2, 3).

ostroarahno2.png

В 2007 году специалистами клиники Mayo были предложены диагностические критерии этого состо­яния (Kawai S., Kitabatake A., Tomoike H. Guidelines for diagnosis of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. // Circ. J. — 2007. —71 (6): 990–2).
Интересно, что 1,7–2,2% клинических случаев, предварительно расцениваемых как острый коро­нарный синдром, затем оказывались синдромом тако­цубо (Bybee et al., 2004; Ito et al., 2003), а примерно у 90% пациентов с этим состоянием отмечается у лиц женского пола в постменопаузальный период (Gianni et al., 2006).

Диагностические критерии преходящего шарообразного расширения верхушки ЛЖ (кардиомиопатии такоцубо)
Большие критерии:
• преходящая шарообразная дилатация верхушки ЛЖ, сопровождающаяся гиперкинезией базальных сегментов;
• инфарктоподобные изменения сегмента ST­T на ЭКГ.
Малые критерии:
• пусковой фактор в виде физического/эмоциональ­ного стресса;
• незначительное повышение уровня кардиоспецифичных ферментов;
• боль в груди.


1 Department of Internal Medicine, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA.
2 Department of Cardiology, Wayne State University, Detroit Medical Center, Detroit, Michigan, USA.
* Примечание редактора — пишется с маленькой буквы, так как не является именем собственным или именем автора (см. справку в конце).

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 8-1, 2011

  1. Е.Г. Купчинская, Н.Д. Стражеско

  2. Т.Е. Морозова, О.А. Вартанова, И.М. Сеченова

  3. В.П. Комиссаренко

  4. В.Ю. Калашников, И.З. Бондаренко, А.Б. Кузнецов и др.

  5. П.И. Никульников, А.Н. Быцай, А.А. Шалимова

  6. О.М. Петруня

  7. И.И. Дедов

Зміст випуску 7-8 (46-47), 2011

  1. Т.С. Мищенко

  2. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин

  3. В.А. Визир, А.Е. Березин

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. Т.В. Мироненко, М.Г. Шамрай

Зміст випуску 5-6 (44-45), 2011

  1. Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

  2. В.В. Захаров, И.М. Сеченова

  3. Е.А. Коваль

  4. В.В. Косарев, С.А. Бабанов

  5. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  6. В.И. Подзолков, А.И. Тарзиманова, И.М. Сеченова

Зміст випуску 4 (43), 2011

  1. В.А. Визир, А.Е. Березин

  2. А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, С.Ш. Хаитов и др.

  3. Е.В. Филиппов, С.С. Якушин, И.П. Павлова

  4. В.І. Денисюк, С.В. Валуєва, А.І. Кланца та ін.

  5. Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.А. Демидова и др.

  6. Т.Т. Киспаева, Н.И. Пирогова

Зміст випуску 3 (42), 2011

  1. С.В. Моисеев, И.М. Сеченова

  2. В.А. Визир, А.Е. Березин

  3. В.П. Панченко, Н.Ф. Туник, В.С. Глухов и др.

  4. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Т.Д. Бахтеева и др.

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Г.С. Такташов и др.

  6. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

  7. А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

Зміст випуску 2-1, 2011

  1. В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева

  2. О.В. Ткаченко, І.О. Цьоха, П.Л. Шупика

  3. В.М. Пашковський

  4. А.М. Харламова, Е.В. Лазарева, Е.Л. Чепига и др.

  5. М.В. Путилина, Е.Н. Донгак, М.А. Солдатов и др.

  6. С.М. Стаднік

  7. И.В. Юров, А.А. Маковецкая, О.Н. Слободчикова и др.

  8. М.М. Гуйтур, Н.М. Гуйтур, А.А. Макаренкова

  9. Н.Л. Боженко

  10. К.Г. Кремец, А.П. Ромоданова

Зміст випуску 2 (41), 2011

  1. В.В. Батушкін

  2. В.Г. Мишалов, В.А. Черняк, А.А. Богомольца

  3. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  4. Ю.А. Іванів, В.П. Євтух

  5. Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Р.Ш. Житкова и др.

  6. А.В. Стародубова, А.А. Копелев, Н.И. Пирогова

  7. В.В. Фомин, М.М. Северова, В.В. Панасюк и др.

Зміст випуску 1 (40), 2011

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  3. М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, И.М. Сеченова

  4. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  5. С.Н. Терещенко, И.В. Жиров

  6. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  7. Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  8. С.В. Борисовская, Н.И. Пирогова