Розділи:
Клінічний випадок
Острое субарахноидальное кровоизлияние и патология сердца: кардиомиопатия такоцубо * или нейрогенное оглушение миокарда?
Введение
При субарахноидальном кровоизлиянии (САК) иногда отмечаются нарушения сердечной деятельности. Изменения на электрокардиографии (ЭКГ) выявляют у 50–100% пациентов, включая глубокую инверсию зубца Т и пролонгацию интервала QT. Повышение содержания тропонина наблюдают у 20–40% пациентов, а локальные нарушения подвижности стенки миокарда — у 10%.
На сегодня у пациентов с САК описано только 8 случаев так называемого преходящего шарообразного расширения верхушки левого желудочка (ПШРВЛЖ), также известного, как кардиомиопатия такоцубо. В отличие от типичного нейрогенного оглушения миокарда, при котором в процесс вовлекаются базальные и средние части передней и переднесептальной стенок желудочка, при кардиомиопатии такоцубо страдают апикальные и дистальные отделы стенки ЛЖ.
Описание клинического случая
Взрослая пациентка была доставлена в отделение неотложной помощи с нарушением сознания по типу оглушения (сомноленция). При физикальном осмотре не было отмечено фокальных неврологических симптомов. На основании данных компьютерной томографии головы было верифицировано САК (рис. 1), а при ангиографии (рис. 2) выявлена разорвавшаяся аневризма основной артерии размерами 3 х 3 мм, которая была успешно эмболизирована.
 |
Через 2 дня у пациентки развилось диспноэ и гипоксемия, ввиду чего была произведена интубация. Данные физикального осмотра и рентгенографии грудной клетки свидетельствовали об острой сердечной недостаточности. Концентрация тропонинаI составляла 4,2 ng/ml (при норме < 0,4 ng/ml). На ЭКГ — новая симметричная инверсия зубца Т в отведениях V3, V4, V5 и пролонгация интервала QT. На основании данных трансторакальной ЭхоКГ верифицирована тяжелая систолическая дисфункция с фракцией выброса 20% и акинезией верхушки сердца и дистальных отделов ЛЖ, что характерно для ПШРВЛЖ. Контрастная ЭхоКГ миокарда выявила снижение капиллярного кровотока и объема в акинетичных зонах и замедление наполнения контрастным веществом, за исключением базальных сегментов. Было назначено лечение (иАПФ, bблокаторы, диуретики и вазопрессоры). Состояние пациентки улучшилось и спустя 8 дней ей была проведена экстубация. Через месяц при повторной ЭхоКГ фракция выброса составила 45%, не отмечались нарушения подвижности стенки. Спустя 2 нед была проведена контрастная ЭхоКГ миокарда, по результатам которой не было выявлено нарушений перфузии. Пациентка выписана в стабильном состоянии.
Обсуждение
В 2006 году Американская ассоциация сердца (АНА) дала определение кардиомиопатиям, обозначив их как гетерогенную группу заболеваний миокарда, имеющих различные (часто генетические) причины, и при которых отмечается механическая и/или электрическая дисфункция, обычно (но не всегда) сопровождающаяся гипертрофией желудочков или их дилатацией. Кардиомиопатия может быть ограничена сердцем, либо являться составной частью общей системной патологии, которая приводит к кардиоваскулярной смерти либо инвалидности, связанной с прогрессирующей сердечной недостаточностью. С научной целью диагноз «кардиомиопатия» верифицируют посредством биопсии. ПШРВЛЖ (кардиомиопатия такоцубо) характеризуется преходящей дисфункцией ЛЖ на фоне отсутствия выраженной патологии коронарных артерий с последующим полным обратным развитием симптомов у всех выживших пациентов. Точный механизм до сих пор неизвестен. Были предложены различные гипотезы, включающие множественный спазм коронарных сосудов, нарушение коронарных микрососудистых функций и обусловленную катехоламинами кардиотоксичность. Обычно это состояние связано с внезапным эмоциональным или физическим напряжением, сопровождающимся выбросом катехоламинов. Это «гиперсимпатическое» состояние наблюдается и в других ситуациях, таких как САК. Несмотря на то что речь идет о сочетании случая САК с кардиальным синдромом, примером которого является ПШРВЛЖ, в его диагностике внутричерепные патологические процессы рассматривались как критерии исключения.
Описанный случай, как и те, о которых сообщалось ранее, поддерживает возможность диагностики ПШРВЛЖ у пациентов с САК, у которых клинические и радиологические данные соответствуют этому синдрому. Он также отражает различные проявления кардиальной дисфункции, наблюдаемой при состояниях, сопровождающихся гиперкатехоламинемией, оспаривает стандартизацию терминологии и указывает на правильность «всеобъемлющего» определения синдрома такоцубо, который в частности включает нейрогенное оглушение миокарда.
Статья впервые опубликована в журнале Cases Journal 2010, 3: 81.
Перевод подготовил К. Кремец
Наша справка
Синдром такоцубо был впервые описан в 1990 году в Японии Sato et. al. (Sato H., Tateishi H., Uchida T. et al. Kodama K., Haze K., Hon M. eds. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischaemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya, 1990: 56–64). Это состояние также имеет и другие обозначения — синдром «разбитого сердца» (так как может быть обусловлен смертью любимого человека), синдром преходящего (транзиторного) шарообразного расширения верхушки ЛЖ или просто — стрессовая кардиомиопатия. В японском языке «takotsubo» означает ловушку для осьминога (рис. 1), которая по своему внешнему виду напоминает горшок (как, собственно, и обозначается в английском языке — «octopus pot») — форму ЛЖ сердца во время систолы при этом синдроме, наблюдаемую при визуализации (рис. 2, 3).
 |
В 2007 году специалистами клиники Mayo были предложены диагностические критерии этого состояния (Kawai S., Kitabatake A., Tomoike H. Guidelines for diagnosis of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. // Circ. J. — 2007. —71 (6): 990–2).
Интересно, что 1,7–2,2% клинических случаев, предварительно расцениваемых как острый коронарный синдром, затем оказывались синдромом такоцубо (Bybee et al., 2004; Ito et al., 2003), а примерно у 90% пациентов с этим состоянием отмечается у лиц женского пола в постменопаузальный период (Gianni et al., 2006).
1 Department of Internal Medicine, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA.
2 Department of Cardiology, Wayne State University, Detroit Medical Center, Detroit, Michigan, USA.
* Примечание редактора — пишется с маленькой буквы, так как не является именем собственным или именем автора (см. справку в конце).
| Диагностические критерии преходящего шарообразного расширения верхушки ЛЖ (кардиомиопатии такоцубо) Большие критерии: • преходящая шарообразная дилатация верхушки ЛЖ, сопровождающаяся гиперкинезией базальных сегментов; • инфарктоподобные изменения сегмента STT на ЭКГ. Малые критерии: • пусковой фактор в виде физического/эмоционального стресса; • незначительное повышение уровня кардиоспецифичных ферментов; • боль в груди. |
1 Department of Internal Medicine, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA.
2 Department of Cardiology, Wayne State University, Detroit Medical Center, Detroit, Michigan, USA.
* Примечание редактора — пишется с маленькой буквы, так как не является именем собственным или именем автора (см. справку в конце).
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
